Осложнения огнестрельных ранений тазобедренного сустава

В первые дни после ранения развивались ранние гнойные осложнения - острый молниеносный сепсис (1 больной), анаэробная инфекция (4 наблюдения), перитонит и мочевые затеки (4).

К поздним осложнениям мы относили развитие артритов и остеоартритов тазобедренного сустава (15 наблюдений), переходящих в сепсис (у 12 больных), образование флегмон и гнойных затеков на бедре и в тазу и др.

Наши данные, как и результаты наблюдений других авторов (55, 67), подтверждают, что при поступлении раненого с признаками инфекции в ране, или же при развитии артрита тазобедренного сустава необходимо по жизненным показаниям произвести резекцию головки бедра, будь то перелом головки, шейки или внутрисуставной перелом вертельной области бедренной кости. Самое главное в этот период - своевременная диагностика гнойного осложнения, которое без радикального хирургического лечения и полноценного дренирования может за несколько дней привести к сепсису и летальному исходу.

В диагностике осложнений огнестрельных ранений тазобедренного сустава обращали внимание как на местные патологические изменения, которые нередко были весьма скудными, за исключением болевых ощущений, так и, в основном, на симптомокомплекс, характеризующий общее состояние раненого.

Рентгенологические признаки гнойного процесса появлялись в поздних стадиях, когда наступало разрушение суставных хрящей и развивался остеопороз костей. Это было характерно уже для цветущего сепсиса, когда больной находился на грани между жизнью и смертью.

Среди ранних проявлений гнойного коксита мы отмечали усиление болей в тазобедренном суставе, резкое ограничение активных и пассивных движений. Боли нередко иррадиировали в коленный сустав. Однако на фоне огнестрельного перелома, тем более, когда конечность была фиксирована на скелетном вытяжении, эти симптомы не представляли особой ценности. Поэтому для выявления локальных островоспалительных процессов мы использовали пальцевое исследование через прямую кишку области тазобедренного сустава. Этот метод исследования оказывался также полезным при диагностике повреждений внутритазовых органов, тазовых абсцессах и флегмонах. Во всех случаях подозрения на гнойный артрит мы производили пункцию сустава, однако получить гнойное содержимое удалось лишь в 3 случаях. Болезненность определялась практически во всех наблюдениях при пальпации головки бедра на уровне пупартовой связки, при нагрузке по оси шейки бедра. Характер боли зависел от остроты патологических процессов в суставе.

Общеклиническая картина гнойного процесса в суставе была обусловлена характером патологических изменений как в суставе, так и в окружающих тканях (наличие флегмон, затеков), от продолжительности процесса и от степени реактивности организма.

Рентгеноконтрастное исследование в этот период уже не давало объективных данных, ибо распространение контрастных веществ было ограниченным, несмотря на рентгенологические признаки разрушения костной ткани и исчезновения контуров вертлужной впадины вследствие ее расплавления гнойным процессом (рис.).

Тяжелые гнойные осложнения ранений тазобедренного сустава были диагностированы у 49 (39,5 %) раненых. О серьезности патологии этой области говорит хотя бы тот факт, что 10 человек погибли от сепсиса при гнойном остеоартрите (8 % ко всем ранениям тазобедренного сустава и 20,4 % в группе раненых с гнойными осложнениями), а также четверо - от сепсиса при сочетанных повреждениях органов малого таза.

Бурное развитие гнойного артрита и остеоартрита тазобедренного сустава давало клиническую картину сепсиса. И хотя в начальном периоде это был еще не типичный сепсис, а проявление тяжелой интоксикации с токсико-резорбтивной лихорадкой, такой процесс требовал немедленной радикальной санации очага нагноения от обширной резекции сустава вплоть до экзартикуляции при анаэробной или гнилостной инфекции.

Операции по поводу гнойных осложнений проводились у 38 человек. Повторные хирургические обработки ран были выполнены у 14 больных, секвестрэктомии - у 9 человек, резекции суставов - у 11 раненых, артротомии - у 4 больных, ампутация - у 1.

Опыт хирургов, работавших в период Великой Отечественной войны, неоценим и к нему следует если не подчиняться, то вдумчиво прислушиваться. Так, мнение большинства из них настоятельно рекомендовало активнее производить вторичные резекции сустава при гнойных осложнениях. А.П.Гуков (1956)  писал: «Вторичная резекция тазобедренного сустава должна быть радикальной и ранней, причем у раненых с внутрисуставными переломами шейки и головки бедра  резекция сустава должна носить характер профилактической операции и проводиться в жизнь, если уже с первого-второго дня после ранения начинается развитие остро текущей инфекции. Если при этих переломах упускается драгоценное время и с резекцией сустава запаздывают, развиваются гнойно-неротические изменения в губчатом веществе вертлужной впадины и в метафизе бедра, т. е. за пределами сустава; если при этом обнаруживаются затеки гноя на бедре и ягодице и тромбофлебит, вопрос об оперативном вмешательстве должен сразу решаться путем вычленения бедра и радикального иссечения пораженных участков вертлужной впадины. В этом и только в этом заключается спасение жизни таких раненых!».

О путях  распространения межмышечных затеков при гнойном коксите достаточно подробно и убедительно писал проф. В.Ф. Войно-Ясенецкий еще в 1944 году. Ему удалось установить возможность образования одиннадцати типичных затеков.

В капсуле каждого сустава имеются слабые места, в которых легко происходит прорыв гноя наружу. В тазобедренном суставе таких мест два: во первых (рис.  ), почти всегда имеющееся сообщение между суставом и bursa iliopectinea, во-вторых, выпячивание синовиальной оболочки на задне-нижней стороне под краем  lig. ishio-capsularis. Bursa iliopectinea находится под m.ilio-psoas – между ним  и eminencia ilio-pectinea подвздошной кости. Гной, разрушая ее , разливается по задней поверхности m. iliacus internus  между ним и крылом подвздошной кости. Это первый и самый важный путь для гнойных затеков.

Рис. Тазобедренный сустав сзади: 1 – тонкое место (выбухание капсулы; 2 – lig. ishiocapsulare.

Из-под медиального края m. ilio-psoas гной проникает в медиальную сторону вдоль передней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости, отслаивая, а иногда и полностью отделяя от нее m. pectineus . Здесь образуется второй затек, между приводящими  мышцами бедра и, что весьма важно, на нижней поверхности m. obturator externus. По этой мышце вместе с a. et v. circumflexae femoris mediales  гной направляется назад в ягодичную область и выходит здесь через щель между верхним краем m. quadratus femoris и нижним краем gemellus inferior. Таким образом возникает третий затек в глубине ягодичной области под m.gluteus maximus .

Когда образуется депо гноя между аддукторами и на нижней поверхности m. obturator externus (второй затек), то он легко проникает в полость малого таза через foramen obturatorium . Гной из-под m. pectineus, образуя депо на поверхности m/obturayorius externus, может проникнуть в малый таз через foramen obturatorium . Это четвертый затек.

В малом тазу гной не образует большого скопления, а остается в виде  небольшого депо у задней поверхности лобковой кости и немного ниже пограничной линии таза. Это пятый затек. На боковой стенке малого таза, под m. obturator internus  затек может образоваться также при разрушении остеомиелитом дна вертлужной впадины.

Из малого таза гной, поднявшись в подвздошную ямку, отслаивая брюшину и поперечную фасцию от подвздошно-поясничной мышцы, и образует большой шестой затек в виде забрюшинной подвздошной флегмоны.

Из малого таза гной, поднявшись в подвздошную яму , может проложить себе путь в передней боковой и задней брюшной стенке, образуя огромные забрюшинные поясничные флегмоны, предбрюшинные или межмышечные флегмоны брюшной стенки.

Обычно гной распространяется между мышцами живота косыми и поперечной, и поперечной фасцией; но иногда он расслаивает мышцы и апоневрозы и даже выходит под кожу. Это седьмой затек.

Из-под латерального края m. iliopsoas гной выходит  m. rectus femoris и образует обширный затек между ним и m. vastus intermedius, гной может опуститься до самого  recessus suprapatellaris коленного сустава. Это восьмой затек. Этот затек может распространяться и в медиальную сторону под m. sartorius  в  trigonum scarpae вдоль бедренных сосудов, до самого гюнтеровского канала – девятый затек.

Типично также распространение гноя из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в промежуток или, веренее в яму, ограниченную с медиальной стороны посредством m. sartorius и rectus femoris,   а снаружи  m. tensor fasciae latae и m. vastus lateralis. В этом промежутке много рыхлой и жировой клетчатки, в которой проходят  a. et  v. circumflexae femoris laterales и разветвления бедренного нерва. Здесь образуется десятый затек. Из него может возникнуть и одиннадцатый затек – под m. gluteus medius или   minimus.

Слабое место суставной капсулы на задне-нижней стороне сустава покрыто проходящей здесь наружной запирательной мышцей, и потому гной, прорывающийся здесь из сустава, попадает под эту мышцу, на ее верхнюю поверхность. Отсюда он может распространиться по двум нгаправлениям – кнутри, на  membrana obturatoria, и дальше в малый таз или кнаружи, из-под края запирательной мышцы в глубину ягодичной области, под m. gluteus maximus. Таким образом третий и четвертый затеки могут образоваться при прободении гноя из сустава через оба слабых места капсулы, спереди и снизу.

Необходимо отметить, что путь распространения гноя из области приводящих мышц бедра назад, в ягодичную область, по нижней поверхности  m. obturator externus – типичный путь для образования затеков не только при гнойном коксите, но и при глубоких флегмонах ягодичной области; из этих флегмон гной затекает в область аддукторов бедра.

Все описанные выше затеки вполне типичны и анатомически закономерны. Конечно, не все затеки образуются у каждого больного, но все их   необходимо  хорошо  знать и искать в каждом случае гнойного коксита.

Критический анализ исходов лечения больных с гнойными осложнениями показал, что резекция суставов, как правило, выполнялись поздно, уже при развившемся сепсисе и наличии гнойных затеков на бедре и в малом тазу. Этим и объясняется высокий процент гибели раненых от осложнений. В связи с этим были выработаны показания к резекциям тазобедренного сустава:

1. Первичная резекция сустава:

2. Ранняя резекция сустава:

3. Поздняя резекция сустава:

Показания к экзартикуляции бедра;

         В заключение о показаниях к резекции тазобедренного сустава необходимо подчеркнуть, что гораздо легче спасти жизнь и конечность раненому путем резекции сустава и выполнить затем артродез, восстановив трудоспособность, чем надеяться на благополучный исход и потерять больного, несмотря на произведенную позднюю резекцию и даже экзартикуляцию.