Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Краткие сведения о строении и функции тазового кольца; причины, обстоятельства и механизмы неосложненных и осложненных повреждений таза

Таз – костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которое служит опорой для туловища, соединяет нижние конечности с аксиальным скелетом и является вместилищем ряда внутренних органов. Тазовая кость, как целая кость имеется у взрослых людей. До 14 – 16 лет она состоит из соединенных Y-образным хрящом трех отдельных костей: подвздошной, лобковой и седалищной. Местом соединения тел всех трех костей является вертлужная впадина – суставная ямка для головки бедренной кости. Выделяют внутреннюю и наружную поверхности тазовых костей.
Стабильность тазового кольца принципиально важна для выполнения функций таза. Прямохождение возможно в случае надежной фиксации костей таза, представляющих собой опору для позвоночного столба и место прикрепления костей нижних конечностей. Эта фиксация осуществляется мощно развитым билатеральным суставно-связочным аппаратом таза.

Крестцово-подвзошный суставполуподвижное соединение тазовых костей и крестца. По форме сустав плоский, однако, вследствие наличия мощного связочного аппарата движения в нем практически невозможны. В образовании сустава участвуют ушковидные суставные поверхности крестца и тазовой кости. Суставная капсула сильно натянута и очень прочная. Она срастается с надкостницей обеих заинтересованных костей и с собственными связками сустава. Капсула укреплена рядом связок, однако непосредственное отношение к суставу имеют только три: спереди капсула укреплена передними крестцово–подвздошными связками, идущими в поперечном и косом направлениях; задняя поверхность сустава укреплена межкостными крестцово–подвздошными связками и задними крестцово–подвздошными связками. Межкостные крестцово–подвздошные связки являются самыми прочными связками данного сустава и прикрепляются к крестцовой и подвздошной бугристостям. Задние крестцово–подвздошные связки начинаются от верхней и нижней задних подвздошных остей и прикрепляются к латеральному гребню крестца. Они прикрывают собой межкостные связки. Между поперечными отростками двух нижних поясничных позвонков и гребнем подвздошной кости натянута подвздошно-поясничная связка. Крестцово-бугорная связка начинается на седалищном бугре и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к латеральным краям крестца и копчика. Крестцово-остистая связка расположена кпереди и сверху от предыдущей связки. Она начинается от седалищной ости и заканчивается на латеральной части крестца и копчика.

Лобковый симфизсоединяет правую и левую тазовые кости между собой. Относится к переходному типу соединений – полусуставам. Обращенные друг к другу симфизиальные поверхности лобковых костей покрыты хрящом и сращены посредством волокнисто-хрящевой пластинки – межлобкового диска. В большинстве случаев внутри хряща имеется ориентированная в сагиттальной плоскости щелевидная полость. Лобковый симфиз укреплен двумя связками: верхней лобковой связкой, расположенной вверху симфиза и соединяющей противолежащие лобковые кости; дугообразная связка лобка – фиброзная пластинка прилегающая к симфизу снизу и занимает вершину подлобкового угла.

Наиболее часто причинами травм таза являются дорожно-транспортные происшествия  (53,9 – 70%), в том числе, автомобильные аварии (50 – 60%) и столкновения мотоциклистов (10 – 20%); пешеходы получают травмы таза в 10 – 20% наблюдений. Кататравма отмечена у 8 – 31,5%, внешнее сдавление у 2,6 – 6,0%. Среди причин повреждений таза у военнослужащих в период ведения боевых действий ведущее место занимают пулевые или осколочные ранения, а также минно-взрывная травма.

Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее общими обстоятельствами получения нестабильных повреждений таза, причем различные обстоятельства имеют особенности в характере и структуре травм: в автомобильных авариях пассажиры чаще получают закрытые повреждения таза, как правило в результате переднезаднего или бокового сдавления тазового кольца, причем нередко с переломами заднего края или дна вертлужной впадины, у мотоциклистов отмечается преобладание нестабильных повреждений таза в результате воздействия вертикально ориентированной травмирующей силы, а также двухсторонних переломов обеих ветвей лонных костей (типа «бабочки» или «наездника»). Исследования характера травмы у пешеходов, полученной вследствие наезда автотранспорта, проведенные рядом авторов, показали высокую частоту вертикально нестабильных повреждений таза, отягощенных тяжелой множественной или сочетанной травмой.

У пострадавших при падении с высоты типичны повреждения таза, обусловленные переднезадним его сдавлением или вертикальным сдвигом тазовой кости.

Среди причин повреждений таза у военнослужащих в период ведения боевых действий ведущее место занимают пулевые или осколочные ранения, а также минно-взрывная травма. По данным В.М. Шаповалова (1989), у 2,9% военнослужащих, получивших минно-взрывные травмы отмечены переломы костей таза.

К редким причинам переломов костей таза относят переломы вызванные хронической перегрузкой (стрессовые) у спортсменов и военнослужащих, а также патологические (на фоне опухолевого поражения или остеопороза). Как правило, переломы костей таза, связанные с избыточной физической нагрузкой, носят характер отрывных (апофизарных) и происходят чаще в детском, подростковом или юношеском возрасте. Однако, иногда зона Looser, в последующем – линия перелома, нарушает непрерывность тазового кольца, обычно располагаясь в области крестца или крестцово-подвздошного сочленения, там где проходят линии максимальной весовой нагрузки. Стрессовые вертикальные переломы крестца составляют определенную проблему у военнослужащих, особенно специальных подразделений (воздушно-десантные войска, морская пехота и т.д.), где имеется высокая интенсивность физических нагрузок. Как отмечают американские исследователи, данный вид переломов особенно характерен для военнослужащих-женщин.

Патологические переломы, связанные с опухолевым ростом в результате первичного или метастатического поражения, могут располагаться в любом отделе таза, вместе с тем, чаще их диагностируют в заднем полукольце в области наибольшего действия вертикальных сил веса тела. Если прочность кости ослаблена остеопорозом, в том числе вызванным лучевой или химиотерапией, переломы могут носить скрытый характер, проявляясь на первых этапах болевым синдромом и, позже, вертикальным смещением тазовой кости.

При характеристике повреждений костно-связочных структур таза ключевое значение имеет понятие нестабильности тазового кольца. Нестабильность тазового кольца – это состояние при котором возможны патологические по амплитуде или направлению смещения костей таза под воздействием физиологических нагрузок. В этом контексте целесообразно различать острую посттравматическую и остаточную нестабильность таза. Острая посттравматическая нестабильность тазового кольца возникает вследствие повреждения костных и связочных структур определенного характера и существует до завершения репаративных процессов или до выполнения мероприятий по оперативной фиксации таза. Остаточная нестабильность – патологическое состояние, характеризующееся аномальной подвижностью тазового кольца после окончания процессов сращения или после применения тех или иных методов хирургической стабилизации.

В результате проведенных сотрудниками кафедры экспериментальных исследований по изучению явления нестабильности при различных вариантах повреждений костных и связочных структур тазового кольца было выделено 3 клинически значимых типа нестабильности, которые определяют различные лечебные подходы:
1. Ротационная нестабильность заключается в возникновении тангенциальных смещений тазовых костей в области переднего полукольца амплитудой более 1,5 см под действием физиологических нагрузок. Существует наружная ротационная нестабильность, развивающаяся при повреждениях передних, а также, частично, межкостных крестцово-подвздошных связок; и внутренняя ротационная нестабильность, обусловленная частичным разрушением задних крестцово-подвздошных связок и/или импрессионным вертикальным переломом крестца.
2. Вертикальная нестабильность в переднем полукольце проявляется тангенциальными смещениями лонных костей до 2,5 см и/или вертикальными смещениями более 0,5 см и развивается вследствие разрыва передних, межкостных крестцово-подвздошных, крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок.
3. Абсолютная нестабильность характеризуется отсутствием биомеханических закономерностей смещений тазовых костей, которые определяются лишь направлением воздействия внешнего усилия. Абсолютная нестабильность возникает при полном отделении тазовой кости от крестца с разрушением всех связочных элементов.

В настоящее время существует несколько классификаций повреждений тазового кольца, в основу которых положены различные классификационные критерии. Классификация, предложенная С.С.Ткаченко, носит описательно-патологоанатомический характер, и основана на локализации повреждения. В соответствии с этим автор выделяет: 1) изолированные (краевые) переломы костей таза (23,6 – 31,8%); 2) переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца (9,3 – 18,2%); 3) травмы таза с нарушением непрерывности тазового кольца (37 – 55%); 4) переломы типа Мальгеня (15 – 30%); 5) переломы вертлужной впадины (6,8 – 10%).

За рубежом наибольшее распространение получила классификация АО (Ассоциации Остеосинтез), главным основанием которой является категория стабильности тазового кольца. Согласно классификации АО повреждения костей и сочленений таза подразделяются на стабильные - тип А (в среднем у 54,8% пострадавших), ротационно-нестабильные или тип В (24,7% пострадавших) и вертикально-нестабильные или тип С (20,5% пострадавших). Переломы вертлужной впадины отмечаются у 15,7 – 21,5% пациентов.

По наличию повреждений внутритазовых органов повреждения таза подразделяются на неосложненные (без повреждений внутритазовых органов) и осложненные разрывами внутритазовых органов (мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки и т.п.).

Дата публикации:2012-10-19

Просмотров:1874

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.