Шкала Апгар

Тяжелая асфиксия описана в МКБ так: пульс при рождении менее 100 ударов в минуту, замедляющийся или установившийся, дыхание отсутствует или затруд­нено, кожа бледная, мышцы атоничны. Оценка по шка­ле Апгар 0-3 балла. «Белая асфиксия».

Состояние ребенка при рождении расценивают как тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спон­танная двигательная активность, реакция на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. Фи­зиологические рефлексы новорожденных в первые часы жизни не вызываются. Цвет кожных покровов цианоточно - бледный или бледный и восстанавливается при активной оксигенации (чаще ИВЛ) до розового мед­ленно. Тоны сердца приглушены или глухие. Меконий отходит до или во время рождения.

Кардиореспираторная депрессияпри рождении — синдром, характеризующийся выявлением при рож­дении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, гипото­нию, неэффективное дыхание, но при отсутствии в

крови гипоксемии, гиперкапнии. У ребенка имеется 1 или 2 вышеупомянутых симптома угнетения жизне­деятельности и оценка по шкале Апгар через 1 мину­ту после рождения 4-6 баллов. Обычно этим детям нужна лишь оптимальная организация условий окру­жающей среды и временная дыхательная и/или дру­гая поддержка и через 5 минут оценка по шкале Ап­гар становится 7 баллов и выше. Поэтому общепри­нято, что лишь оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии и низкая оценка по Апгар через 1 минуту после рождения не всегда синоним асфиксии.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений — ранние, развивающиеся в первые часы и сутки жизни, поздние — с конца первой недели жизни и позднее.

Среди ранних осложнений, помимо поражений моз­га (отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы и др.), особенно часты гемодинамические (легочная гипертен-зия, сердечная недостаточность), почечные, легочные, желудочно-кишечные, геморрагические (анемия, тром-боцитопения, ДВС-синдром).$Среди поздних осложне­ний доминируют инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис) и неврологические (гидроцефальный синдром, гипоксически-ишемическая энцефалопатия).

Диагностика. Асфиксию диагностируют на основа­нии клинических данных, в частности оценки по шка­ле Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, а также динами­ки основных клинико-лабораторных параметров.

Лечение. Асфиксия новорожденных — терминаль­ное состояние, выведение из которого требует исполь­зования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реа-нимация, где:

А — airway — освобождение, поддержание свобод­ной проходимости воздухоносных путей;

В — breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С - cordial circulation — восстановление или под­держание сердечной деятельности и гемодинамики.

В родзале или около него круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному «островок реанимации», который состоит из несколь­ких блоков:

1) блок оптимизации окружающей среды и темпе­
ратурной защиты — обогреваемый столик, источник
лучистого тепла, стерильные теплые пеленки;

2) блок восстановления проходимости дыхательных
путей — электроотсос, резиновые груши, оральные воз­духоводы, эндотрахеальные трубки, детский ларингоскоп;

3) блок оксигенотерапии — источник сжатого воз­духа, установка для увлажнения и подогрева воздуш­
но-кислородной смеси, набор соединительных трубок и
приспособлений для введения кислорода;

4) блок искусственной вентиляции легких (дыха­
тельный мешок типа Амбу, аппараты для автоматичес­кой вентиляции легких);

5) блок медикаментозной терапии — одноразовые
шприцы, перчатки, наборы медикаментов, наборы кате­теров для пупочной вены;

6) блок контроля жизнедеятельности — кардиомонитор, аппарат для измерения артериального давления,секундомер, фонендоскоп.

Алгоритм первичной помощи новорожденному, ро­дившемуся в асфиксии, включает несколько этапов.

1 этапреанимации начинается с отсасывания ка­тетером содержимого полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Если пос­ле отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуля­цию, щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимаци­онный столик под источник лучистого тепла. При ук­ладывании головной конец ребенка должен быть не­сколько опущен {примерно на 15°). Околоплодные воды, слизь, иногда материнскую кровь с кожи ребенка обти­рают теплой пеленкой. При тяжелой асфиксии и на­личии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей. Доношенный ребенок отделяется от матери сразу после рождения, а недоношен­ный через 1 минуту. В конце I этапа реанимации, дли­тельность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кон;и реанимационные мероп­риятия прекращают, за ребенком организуют наблюде­ние. По возможности надо стремиться, как можно рань­ше начать кормить ребенка молоком матери.

II этапреанимации, задачей которого является вос­становление внешнего дыхания. Проводят детям с от­сутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания (редкое, наличие генерализованного цианоза или бледности и др.). Мероприятия начинают с венти­ляции легких с помощью маски и дыхательного меш­ка. Частота дыхания 30-50 в минуту. Чаще использу­ют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношен­ных 40%). Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции альвеол, а также об отсутствии серьезных нарушений проходи­мости дыхательных путей. Неэффективность вентиля­ции мешком и маской, подозрение на аспирацию мекония, ЧСС менее 80 и необходимость наружного мас­сажа сердца, длительной дыхательной поддержки являются показанием для эндотрахеальной интубации.

Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание внутри­венным введением налорфина или этимизола. Через 20-30 секунд после начала ИВЛ необходимо подсчи­тать частоту седечных сокращений, если она находится в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

III этапреанимации — терапия гемодинамическях и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж

сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 секунд массажа — эффекта нет, — интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надавливают на ниж­нюю треть грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффек­тивность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует сти­мулировать сердечную деятельность адреналином, ко­торый вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% ра­створа либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца. Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции. По показаниям прово­дят инфузионную терапию (альбумин, нативная плаз­ма, изотонический раствор натрия хлорида). При не­обходимости плановой инфузионной терапии ее начи­нают через 40—50 минут после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. Всем детям, родившимся с ас­фиксией в родзале, вводят витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реа­нимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реани­мации новорожденных детской больницы.

Если в течение 15-20 минут у ребенка не появляет­ся самостоятельное дыхание и у него сохраняется стой­кая брадикардия, то высока вероятность тяжелого по­ражения мозга, и необходимо решать вопрос о прекра­щении реанимационных мероприятий.

Родовые травмы и повреждения

Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникающие во время родов. Пе­ Пе­ринатальная гипоксия и асфиксия в родах часто со­путствуют родовым травмам, но могут быть и одним из патогенетических звеньев их возникновения.

Одна из причин родовых травм - акушерские по­собия в родах. Продолжительная внутриутробная ги­поксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличива­ют вероятность родового травматизма даже при нор­мальном течении родового акта.

Различают родовую травму нервной системы, мяг­ких тканей, костей, внутренних органов. Родовая трав­ма нервной системы включает повреждения головного и спинного мозга, периферической нервной системы (аку­шерские парезы рук, диафрагмы, мимической мускула­туры). Значительное место в патологии новорожденных занимают переломы костей (ключицы, бедра, голени). При тяжелых родах может возникнуть травма внутрен­них органов, разрыв мышц с последующим кровоизли­янием. Наиболее частыми повреждениями мягких тка­ней является родовая опухоль и кефалогематома.

Родовая опухоль Это физиологическое яв­ление, которое характеризуется отеком и расстройством кровообращения в мягких тканях головы при головном

предлежании. При образова­нии родовой опухоля на голо­ве она распространяется за пре­делы одной кости. Лечения опухоль не требует, самостоя­тельно проходит через 1-3 дня. Кефалогематома (рис. 2) — это кровоизлияние под надко­стницу какой-либо кости сво­да черепа, чаще теменной или затылочной, которое может по­явиться лишь через несколько часов после рождения. Опухоль вначале имеет уп­ругую консистенцию, никогда не переходит на сосед­нюю кость, не пульсирует, безболезненна. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена. В первые дни жизни кефалогематома мо­жет увеличиваться. На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьша­ются, и полное рассасыва­ние наступает к 6-8 неде­ле. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко — нагноение. При­чина кефалогематомы — отслойка надкостницы при движениях головы в момент ее прорезывания, реже при трещинах черепа.