Острые легочные осложнения

Острые легочные осложнения занимают в анестезиологии особое, выдающееся место. Это обусловлено не только тем, что дыхание является важнейшей функцией человеческого организма, но и тем, что самое главное наше пособие – эндотрахеальный наркоз сопровождается искусственной вентиляцией легких. И этому методу даже в самой дальней перспективе не видно замены.  Более того, дыхание во время наркоза чрезвычайно связано со множеством других сторон анестезии  и жизнеобеспечения. Послушайте, как верно об этом писал недавно ушедший от нас  светлой памяти проф. В.А. Гологорский: «…на фоне нарушений газообмена все отклонения от нормы приобретают чрезвычайно опасный характер: чувствительность к анестетикам и другим фармакологическим средствам, применяемым во время анестезии, возрастает, рефлекторные реакции усиливаются, приобретая патологический характер, компенсаторные возможности организма угнетаются. Не будет преувеличением утверждение, что многие катастрофы можно было бы предупредить и предотвратить, не будь нарушений газообмена».

При знакомстве с работами, посвященными анестезиологическим осложнениям, в разделе острых легочных осложнений бросается в глаза обилие самых разнообразных неполадок в единой системе дыхательные пути больного – аппарат. До 50 % всех анестезиологических осложнений составляет неадекватная вентиляция, возникающая то вследствие интубации пищевода, то перегиба интубационной трубки или ее непроходимости, то разгерметизации дыхательного контура, то вследствие некорректно  заданных аппарату параметров вентиляции, то это неумышленное изменение газотока, то выпадение трубки и т.д. и т.д. Каждый из нас может вспомнить множество таких «мелочей», которые потом помнятся всю жизнь (и, наверное, ее укорачивают). Когда впоследствии анализируешь это ЧП, то всегда, буквально всегда приходишь к выводу, что случившееся могло быть предотвращено. (За исключением единственного случая – прекращения подачи электроэнергии в больницу). Осложнения этого плана предотвращаются в большинстве своем регулярными осмотрами аппарата и всего подсобного оборудования перед каждым пособием, а не только по понедельникам. Важная деталь этих осмотров: чтобы ничего не пропустить, должен быть список с пунктами что, в какой последовательности и как смотреть. Ничто не должно быть не проверено как «само собой разумеющееся». Летчики такой список называют в шутку «молитвой», потому, что перед вылетами пилот, сидя у штурвала самолета, отчитывается по рации перед дежурным по полетам, спрашивающим по этому списку о состоянии систем управления. 

Из легочных осложнений в наркозе, не обусловленных работой дыхательного аппарата, следует упомянуть ларингоспазм. Ларингоспазм – это рефлекторное закрытие голосовых связок в ответ на какое-либо раздражение. Обычно это раздражение с верхних дыхательных путей при индукции в наркоз или при пробуждении, т.е. при поверхностном наркозе. Провоцирующим моментом возникновения ларингоспазма могут быть преждевременно введенный ротовой воздуховод, глоточный секрет или кровь в ротоглотке, резкая подача ингаляционных анестетиков, применение барбитуратов. Травматичные этапы операций – разрез, тракция брюшины, расширение шейки матки, вмешательства в области половых органов и ануса при поверхностном наркозе также могут вызвать ларингоспазм. Последний бывает частичным и полным. При частичном ларингоспазме слышны инспираторные шумы с признаками дыхательной обструкции. «Кукарекающее дыхание», «стонущий рефлекс» старых авторов – это ничто иное, как частичный ларингоспазм во время масочного наркоза. Полный ларингоспазм соответствует своему названию и характеризуется абсолютной невозможностью сделать искусственный вдох через маску.

Анестезиолог, заметив, что больной перестал дышать или дышит плохо, должен сделать больному вдох через маску, хорошо выведя  нижнюю челюсть кпереди давлением на ее углы сзади. Это ведет к насильственному раскрытию сомкнувшихся верхнегортанных складок и является эффективным приемом при частичном ларингоспазме. В это же время следует остановить хирургические манипуляции и убрать, если он был, воздуховод. При полном ларингоспазме следует немедленно сделать ларингоскопию, чтобы убедиться, нет ли в ротоглотке инородных тел (кровь, сгусток слизи, зуб и т.д.) и если они есть, убрать их корнцангом с тупфером. Ошибкой, ведущей к разрыву голосовых связок, является интубация трахеи. Некоторые анестезиологи рекомендуют углубить наркоз введением в вену тех же барбитуратов. Но большинство считает такую тактику снятия спазма голосовых связок барбитуратами на фоне гипоксии, гиперкапнии нерациональной. Лучшая методика, по мнению большей части анестезиологов – введение деполяризующего релаксанта, а затем ИВЛ кислородом через маску.

Типичной ошибкой анестезиологов и по сей день является попытка снятия ларингоспазма введением таких веществ как атропин, эуфиллин, адреналин, папаверин и т.д. При беседе на эту тему они уверяют, что такие препараты часто помогают, и редко приходится вводить релаксанты. Это не препараты помогают, а гипоксия, которая со временем всегда снимает спазм. Но надо ли испытывать судьбу? Об этом американец Charles E. Hogg  написал так: «Если не принимать никаких мер…больной опять начнет дышать».

Тяжелейшим, но к счастью редким, осложнением наркоза является бронхиолоспазм. В его патогенезе лежит спазм концентрических мышц бронхиол вследствие возбуждения блуждающего нерва, выброса гистамина и угнетения симпатического нерва. При этом может быть полное перекрытие просвета бронхиол. Бронхиолоспазм характеризуется неэффективным дыханием со свистящими хрипами с явно преимущественно затрудненным выдохом. Грудная клетка больного вследствие этого имеет бочкообразную форму. К бронхиолоспазму могут вести самые различные эффекты, связанные с возбуждением блуждающего нерва или вызывающие выброс гистамина: введение тубокурарина, тиопентал-натрия, раздражение слизистой оболочки трахеи и бронхов секретом, высокими концентрациями ингаляционных анестетиков, раздражающим действием эндотрахеальной трубки. Основной причиной бронхиолоспазма является недостаточная нейровегетативная защита в наркозе при манипуляциях в рефлексогенной зоне. К бронхиолоспазму имеют склонность пациенты с патологией дыхания – бронхиальной астмой, гнойными процессами в легких, туберкулезом, часто болеющие респираторной инфекцией. Бронхиолоспазм может быть на любом этапе наркоза, даже после экстубации. Очень редко бронхиолоспазм бывает сразу тотальным, обычно он начинается как частичный.

Во время интубационного наркоза возникшую невозможность произвести вдох (бронхиолоспазм) нужно быстро и энергично дифференцировать от механического препятствия дыханию. Это может быть: неисправность в аппарате, инородное тело в трубке, перегиб трубки, грыжеподобное выпячивание манжетки с перекрытием просвета трубки, присасывание скоса ее к стенке трахеи, сдавление трубки тампоном.

Для верификации ситуации нужно:

1. Отсоединить аппарат от эндотрахеальной трубки, врачу сделать попытку вдоха «рот-трубка», а сестре проверить дышит ли аппарат. Если вдох больному невозможен, а аппарат работает, присоединить его к трубке.
2. Убрать тампон, разогнуть голову больного.
3. Распустить манжетку.
4. Подтянуть трубку немного.
5. Пройти катетером для аспирации через трубку в трахею.

Это все делается, по сути, одновременно, очень быстро. Только убедившись, что механического препятствия нет, можно ставить диагноз бронхиолоспазма.
Профессор В.П. Смольников, много занимавшийся бронхиолоспазмом, написавший совместно с Н.Ф. Мистакопуло книгу о нем в 1969 году, рассказывая врачам о бронхиолоспазме, показывал разрезанную вдоль интубационную трубку с тампоном-шариком посередине. По его словам в 9 случаях из 10 при подозрениях на бронхиолоспазм «вот он такой бывает».

Лечение бронхиолоспазма заключается во введение атропина, адреналина, аминофиллина (6 мг/кг), сальбутамола (3 мкг/кг) в вену. Медикаментозным лечением можно спасти больного с частичным бронхиолоспазмом, но тотальный дает почти 100 % летальности.

В заключение следует отметить, что в странах Запада усилиями Международного  комитета по предотвращению анестезиологических осложнений и смертности, Американской ассоциации анестезиологов (ASA) и ряда выдающихся ученых последние 20 лет снижены существенно эти печальные показатели. Их труды были продиктованы не только гуманными устремлениями врачей стран Запада, но и вполне прагматическим желанием уменьшить затраты на судебные издержки по иску больных и их родственников в случаях анестезиологических осложнений и летальности. Анестезиологическая летальность в Англии и других западных странах снижена до 0,01 %. В России она составляет 0,02 %, так что нам есть чему поучиться у западных коллег.
Как же были достигнуты анестезиологами дальнего зарубежья эти успехи? Здесь следует отметить три момента. Первый – это внедрение мониторинга. Мониторинг – это постоянное наблюдение за жизненными параметрами организма во время наркоза. Зачатки мониторинга уже содержит наркозная карта, которую стали вести впервые в 1894 г Cushing и Codman, отмечая каждые 5 минут частоту пульса и дыхания. С развитием техники открылись возможности контроля за другими важными показателями гомеостаза.

Второе, что добились коллеги Запада – это создание и внедрение в практику анестезиологических стандартов. Стандарт – это необходимый набор средств слежения за состоянием больного для каждой конкретной патологии (операции). Так, например, использование пульсоксиметра в составе стандарта наркоза было предложено анестезиологами Гарвардского университета и принято как обязательное условие работы на любом наркозе.

И третий фактор – это то, что анестезиологи стали больше знать об осложнениях, интересоваться этой темой, заниматься ею в научном плане, стало престижным изучать пути профилактики и лечения осложнений. Созданы общественные организации, помогающие приобретением оборудования, изданием книг, проведением семинаров занимающимся этой темой.

У нас в стране нет ни одной книги отечественных авторов, посвященной проблеме анестезиологических осложнений. Тема ждет своих исследователей.