Местная анестезия

Местная анестезия была предложена основоположником концепции компонентов наркоза Джорджем Крайлем. Анестезиологи хорошо знают, что наркоз при абдоминальных операциях протекает значительно спокойней, при стабильных показателях гемодинамики, если хирург имеет привычку сразу по вскрытии брюшной полости, перед началом ревизии органов проводить блокаду брыжейки раствором новокаина. Анестезия 0,25 % раствором новокаина рефлексогенных зон при самом современном общем обезболивании является хорошей методикой дополнительной нейровегетативной защиты. Старые хирурги находили и технические удобства в так называемой гидравлической препаровке тканей раствором новокаина. Отсутствие реакции больного на тракцию органа при выведении его в рану является хорошим достоинством такой комбинации общего обезболивания и местной анестезии. Рационально также сочетание регионарных блокад с наркозом.

Осложнений от местной анестезии меньше, чем при любом другом методе анестезии. Существуют противопоказания к местной анестезии – непереносимость (анафилаксия), которая сохраняется и во время современного эндотрахеального наркоза. Это анестезиологи должны помнить. У нас был случай, когда больной именно потому проводили небольшую абдоминальную операцию под наркозом, что знали о её непереносимости к новокаину. И когда в конце операции в брюшную полость ввели раствор антибиотика (на новокаине (!) «как всегда»), получили тяжелый анафилактический шок.

Местная анестезия часто нежелательна при экстренных вмешательствах, когда очень дорого время, а выполнение её всё же несколько затягивает исполнение операции. У местных анестетиков есть, конечно, резорбтивной действие, ведущее к вазоплегии и гипотонии. Поэтому у больных с большой кровопотерей при низких показателях гемодинамики проводить блокады не нужно. Например, при переломах костей таза до стабилизации артериального давления выше 90 мм рт. ст. внутритазовая блокада по Л.Г. Школьникову - В.П. Селиванову не показана. При выраженном фиброзе тканей местная анестезия технически невозможна, как и при операциях на костных структурах.

Сочетанное применение нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила было названо De Castro и Mundeller термином «нейролептаналгезия» - НЛА. Предложенный Du Cailar термин «атаралгезия» очень близок термину НЛА. НЛА означает минерализацию души (по терминологии французских психиатров), а атаралгезия - отсутствие души (от греческого tarache – душа). Многие считают, что термин НЛА больше характеризует «практическую сторону методики, четко определяя с помощью каких фармакологических средств достигается это состояние атараксии и аналгезии» (А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков, В.М. Цибуляк, 1983). На практике оказалось неудобным применение фентанила и дроперидола в одном растворе типа «таламонал», содержащим в 1мл 50 мкг фентанила и 2,5 мг дегидробензперидола из-за разной длительности их действия и часто совершенно ненужного вазоплегического эффекта дроперидола. У больных с дефицитом ОЦК, при большой операционной кровопотере анестезиологи исключают введение дроперидола. И в итоге, проводя в принципе то же анестезиологическое пособие с использованием атарактика седуксена, анестетика-закиси азота, анальгетика фентанила и релаксанта, исключив нейролептик, анестезиологи-практики все чаще стали называть такую схему пособия атаралгезией.
Основная «нагрузка» по защите организма больного от операционного стресса в наркозе по методу атаралгезии лежит на анальгетике фентаниле.

И, соответственно, большинство достоинств и недостатков этого метода. Важнейшим достоинством общей анестезии по методам НЛА и атаралгезии является хорошая антистрессовая защита без увеличения токсичности. Было убедительно доказано, что фентанил действует на уровне ретикулярной формации и таламуса и не обладает цитотоксическим эффектом. Очень важно правильно выбрать дозу препаратов, являющимися компонентами анестезиологического пособия. Так, у пожилых больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца рекомендуют следующую схему НЛА: индукция в наркоз – ГОМК (100 мг/кг), гексенал (150 мг), дроперидол (0,25 мг/кг, т.е. 1 мл/10 кг), фентанил (5 мкг/кг, т.е. 1 мл/10 кг), дитилин (2 мг/кг); поддержание анестезии: фентанил 10 мкг/кг/час, закись азота с кислородом 1:1, релаксанты, ГОМК, дроперидол по показаниям.  Исследователями совершенно справедливо указывается на необходимость введения дополнительных доз препаратов при признаках ослабления анестезии (тахикардия, повышение артериального давления и т.д.), а также профилактически перед травматичными этапами операции.

Такими этапами являются: кожный разрез, потягивание органа для выведения его в рану, выделение органа из спаек; выделение, перевязка и отсечение элементов корня органов; пересечение крупного нерва; рассечение твердой мозговой оболочки; рассечение перикарда; интрамедуллярное введение штифта при переломах длинных трубчатых костей; вмешательства на аорте, крупных сосудах, трахее, бронхах и другие манипуляции в рефлексогенных зонах. Профилактическая доза фентанила должна быть не менее 4 мл для взрослого пациента. У больных с сопутствующей гипертонической болезнью появление тенденции к повышению диастолического давления и развитие сердечных аритмий следует считать признаком неадекватности анестезии и дополнительно вводить дроперидол.

При всей несомненной первостепенной важности компонента аналгезии, как писал Т.М. Дарбинян с соав. (1983) плохой стороной трансформации НЛА “…явилось стремление покрыть все грехи за счет безудержного увеличения доз фентанила.” Было доказано, что фентанил в дозе 10 мкг/кг/ч не обеспечивает достаточной защиты гемодинамики от воздействия операционной травмы, а в дозе 25-30 мкг/кг/ч токсичен и вызывает кардиодепрессивный эффект. Это требует отказа от больших доз фентанила и дополнительного усиления анальгетического эффекта последнего включением в газовую смесь 0,2-0,3 об % фторотана или введения субнаркотических доз калипсола (1,3 мг/кг). С успехом применяют при НЛА также обзидан в дозе 0,04 мг/кг или пентамин по 0,15 мг/кг каждые 20 мин в общей дозе 50 мг (Т.М. Дарбинян и др., 1983; Н.А. Осипова с соав., 1988).

Из побочных эффектов фентанила наиболее отчетливым является брадикардия. Последняя находится в прямой зависимости от дозы. Доказано, что увеличение дозы фентанила до 0,01 мг/кг урежает частоту ритма сердца в среднем на 42,3 %, а доза в 0,02 мг/кг урежает на 49,3 %. На фоне выраженной брадикардии фентанил дает гипотензивный эффект. Дроперидол потенцирует гипотонию фентанила. Характерным эффектом фентанила является угнетение дыхания. Депрессия дыхания, иногда вплоть до апноэ, имеет отчетливый центральный характер (доказано  понижение чувствительности к повышению рСО2). Угнетение дыхания сопровождается спастическим сокращением мышц грудной клетки, живота, конечностей и диафрагмы, что затрудняет проведение ИВЛ через маску. Одновременно фентанил повышает бронхиальное сопротивление. Изучая природу этих дыхательных расстройств, исследователи полагают, что большую роль здесь играет ригидность дыхательной мускулатуры, связанная с возбуждением нервных центров продолговатого мозга. Дыхательная депрессия после наркоза с применением фентанила является частой причиной продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.