Мероприятия по лечению отека мозга и внутричерепной гипертензии

Отек мозга является одним из важнейших слагаемых универсальной воспалительной  реакции мозга, эволюционно выработанный в ответ на повреждающее воздействие. Основной признак отека – увеличение содержания жидкости в ткани мозга (во внутриклеточном и внеклеточном пространствах).

При ЧМТ выделяют следующие основные типы отека мозга: вазогенный, цитотоксический, интерстициальный и смешанный.

Вазогенный отек возникает в результате нарушения проницаемости ГЭБ, что приводит к выходу коллоидных компонентов плазмы крови во внеклеточную жидкость, повышению коллоидно-осмотического давления межклеточной жидкости и перемещению воды из внутрисосудистого сектора во внеклеточный.
Цитотоксический отек развивается вследствие гипоксии мозга, которая приводит к нарушению функции клеточных мембран, дисбалансу электролитного гомеостаза и накоплению осмотически активных компонентов во внутриклеточном пространстве, что в конечном итоге приводит к аккумуляции воды в клетке.

Интерстициальный отек является, по сути, одной из форм межклеточного отека, возникающего в результате нарушения ликвороциркуляции, в частности, при развитии окклюзионной гидроцефалии.

На компьютерных томограммах как вазогенный, так и цитотоксический отек мозга характеризуются снижением рентгеновской плотности ткани. МРТ с использованием метода диффузионного взвешивания, позволяя дифференцировать эти два основных типа отека, вероятно, уже в ближайшем будущем даст возможность более дифференцированно строить и лечебную тактику.

По степени распространенности различают: локальный, перифокальный, долевой полушарный и диффузный отек мозга. Локальный отек мозга нередко наблюдается при очаговом ушибе мозга легкой степени. Перифокальный отек выявляется, как правило, вокруг очагов геморрагического ушиба и внутримозговых гематом. Полагают, что он является преимущественно вазогенным. По мере своего распространения отек может вовлекать отдельную долю мозга, полушарие или весь мозг.

 Под набуханием мозга, в отличие от отека, следует понимать увеличение его объема в результате гиперемии мозга и ряда других причин. В клинической практике не всегда представляется возможным достаточно точно дифференцировать причину увеличения мозга (увеличение содержания воды, увеличение объема крови или их сочетание). Имеются данные о том, что у детей и лиц молодого возраста в первые часы и сутки после травмы причиной увеличения объема мозга или его набухания является увеличение объемного мозгового кровотока, а в последующие сутки – развитие отека мозга.

Все мероприятия и средства реанимации и интенсивной терапии, которые используются для борьбы с внутричерепной гипертензией и отеком набухания мозга, можно условно разделить на три группы.

Первая группа – общереанимационные мероприятия и средства, используемые в критических ситуациях различного происхождения. Это поддержание системного АД, поддержание ОЦК, поддержание адекватной ИВЛ и оксигенации (РаО2 > 70 мм рт. ст.), устранение двигательного возбуждения, судорог, предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций, поддержание нормальной температуры тела.

Вторая группа – это мероприятия, которые являются специфическими для больных с тяжелой ЧМТ и включают в себя: возвышенное положение головы и туловища (только при стабильном АД  и нормальном ОЦК), использование умеренной гипервентиляции, применение осмотических и неосмотических диуретиков.   

Гипервентиляция. Профилактическое использование гипервентиляции (РаСО2 менее 35 мм рт. ст.) в течение первых 24 часов после тяжелой ЧМТ требует тщательного мониторинга газового состава крови, поскольку может привести к ухудшению церебральной перфузии. Особенно опасна длительная глубокая гипервентиляция (РаСО2 менее 25 мм рт. ст.) при отсутствии внутричерепной гипертензии. Глубокая гипервентиляция (как терапия отчаяния) может быть использована при резком ухудшении неврологического статуса, если внутричерепная гипертензия не поддается лечению седацией, миорелаксацией, дренированием вентрикулярного ликвора или применением осмодиуретиков и относится к агрессивным методам лечения. Развитие церебральной ишемии вследствие гипервентиляции может быть оценено по величине артерио-венозной разницы по кислороду в оттекающей крови (луковица внутренней яремной вены) или исследованием МК.

Важное значение имеет использование в комплексной терапии острого периода ишемии мозга метаболических препаратов, обладающих нейротрофическим и нейромодуляторным действием, среди которых наиболее предпочтителен церебролизин. Он является гидролизатом белка головного мозга животных, активная фракция которого представлена низкомолекулярными пептидами с выраженным нейротрофическим действием. В отличие от других естественных нейротрофических факторов, церебролизин не вызывает антигенных анафилактических реакций. Наиболее точно разовую и суточную дозы препарата для каждого больного можно определить лишь при условии нейрофизиологического мониторного контроля. Клинический эффект церебролизина проявляется достоверным ускорением регресса общемозговых симптомов, восстановления нарушенных неврологических функций (особенно двигательных) и нормализации паттерна спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мозга.

К перспективным направлениям терапии, нормализующей перфузию мозга, относят препараты, воздействующие на церебральную микроциркуляцию. В настоящее время начато использование перфторана и получены неплохие результаты. Испытывается в клинических условиях сильный естественный вазодилятатор и антиагрегант простациклин (эпопростенол); биореологические препараты, в том числе яд малайской болотной змеи – анкрод, обладающий комплексным влиянием на гемореологию. Естественно используются такие известные препараты как реополиглюкин, трентал, гепарин, фраксипарин и аспирин при отсутствии противопоказаний.

В настоящее время маннитол относится к наиболее эффективным и распространенным препаратом в лечении внутричерепной гипертензии и отека мозга при тяжелой ЧМТ. Показано преимущество болюсного (дискретного) введения маннитола в дозе от 1,0 до 0,25 г/кг в сравнении с постоянной инфузией. Клинический эффект наступает через 15-30 минут после введения препарата и продолжается в течение от 1,5 до 6 часов. Следует подчеркнуть, что применение маннитола требует постоянного контроля осмотических показателей плазмы крови (осмоляльность и ее составляющие – натрий, глюкоза, азот мочевины). При гипернатриемической гиперосмоляльности (осмоляльность свыше 320 мосм/кг Н2О или гипернатриемия более 155 ммоль/кг) применение маннитола не рекомендуется. Его применение требует одновременного контроля и восполнения ОЦК до уровня нормоволемии. Следует учитывать возможные неблагоприятные эффекты маннитола – подъем ВЧД (феномен отдачи) из-за способности проникать в межклеточное пространство мозга с накоплением воды по осмотическому градиенту, особенно при длительном применении больших доз.

Фуросемид (лазикс) обладает меньшим влиянием на ВЧД, чем маннитол, но, учитывая его натрийуретический эффект, его применение у больных с внутричерепной гипертензией целесообразно при развитии гипернатриемической гиперосмоляльности. Кроме того, фуросемид потенцирует и удлиняет гипотензивный эффект маннитола. Его используют в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела и более.

Многочисленными работами с использованием проспективного двойного слепого метода была показана неэффективность как обычных, так и больших доз глюкокортикоидов в лечении тяжелой ЧМТ. Использование глюкокортикоидных гормонов в остром периоде тяжелой ЧМТ вызывает гипергликемию, повышает частоту развития желудочно-кишечных кровотечений, угнетает иммунную систему, способствует развитию гнойно-воспалителных осложнений.
Третья группа – так называемые «агрессивные методы» лечения, которые требуют дополнительного медицинского оснащения и опыта. Существующий риск заставляет врачей применять эти методы только при неэффективности проводимого лечения. В эту группу входят: барбитуровый наркоз, глубокая гипервентиляция, гипотермия ниже 36 градусов, а также, так называемая «3 Н» терапия (артериальная гипертензия + гиперволемия + гемодилюция).

На основании проспективных рандомизированных клинических исследований было доказано, что применение при ЧМТ высоких доз барбитуратов (пентобарбитал по 10 мг/кг каждые 30 минут или 5 мг/кг каждый час, предварительно разделив на 3 дозы или при непрерывном введении – 1 мг/кг /час) позволяет не только снизить ВЧД, но и уменьшить летальность у тех больных, у которых неэффективны другие методы снижения ВЧД (менее 8 баллов по ШКГ). Профилактическое применение барбитуратов нецелесообразно, так как оно не улучшило исходы тяжелой ЧМТ. Нельзя применять их при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК.

Аналогичным эффектом снижения ВЧД и влиянием на метаболизм мозга и МК обладает анестетик другого класса – пропофол. Однако применение пропофола, как и барбитуратов, возможно только при полном неврологическом, нейрофизиологическом, гемодинамическом и ВЧД мониторинге. В свою очередь, неблагоприятные эффекты барбитуратов и других анестетиков могут быть уменьшены поддержанием ОЦК и коррекцией системного АД инфузией адреномиметиков (допамин, добутамин).

Известно, что повышение церебрального перфузионного давления может быть достигнуто двумя путями: уменьшением ВЧД либо повышением системного АД (гипертензивная терапия). Однако клиническая эффективность гипертензивной терапии по ее влиянию на исходы ЧМТ окончательно не доказана.
В последние годы установлено, что одним из основных механизмов, влияющих на течение ТЧМТ, является активация протеолитических процессов в центральной нервной системе, так как происходит гиперпродукция протеиназ в очагах ушиба и дополнительное их поступление из крови, вследствие повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Поскольку ликворопроводящие пути являются продолжением межклеточного пространства, то протеиназы могут легко контактировать со структурными элементами мозговой ткани, вызывая их вторичную альтерацию.

Наиболее изучено влияние избыточной активации протеолитических процессов в ликворе на течение рассеянного склероза в патогенезе которого доказано участие плазминогена/плазмина (ПГ/ПН), являющегося одним из протеолитических ферментов крови. Сообщения же об изменениях протеолиза в ликворе при ТЧМТ немногочисленны, содержат, в основном, экспериментальные данные, не отражают характер указанных нарушений, их влияние на течение и исход патологического процесса. В литературе имеются указания на положительный эффект от включения в комплексное лечение ТЧМТ поливалентных ингибиторов протеиназ, особенно при интракаротидном способе их введения. Отмечается положительный результат при проведении санации ликвора в раннем посттравматическом периоде, однако в них мы не встретили данных на избыточную активность протеолиза ликвора. Наши проведенные исследования показали, что выраженность протеолитических процессов в ликворе у пострадавших с ТЧМТ соответствует уровню плазминогена/плазмина, а его антиплазминовая емкость определяется уровнем  a2-макроглобулина и  a1-антитрипсина, так как  a2-антиплазмин не выявляется. Благоприятный исход тяжелой ЧМТ сопровождается снижением в ликворе концентрации плазминогена/плазмина и увеличением антиплазминовой емкости в равной степени за счет a2-макроглобулина и  a1-антитрипсина. Неблагоприятный исход – повышением уровня плазминогена/плазмина и увеличением антиплазминового потенциала в большей степени за счет a2-макроглобулина. При развитии послеоперационных гнойных менингитов или менингоэнцефалитов происходит повторное увеличение уровня плазминогена/плазмина, a2-макроглобулина и  a1-антитрипсина, которое на сутки – двое опережает клинико-неврологические и лабораторные (общий анализ крови и ликвора) проявления указанных осложнений.

Наиболее эффективным методом коррекции избыточного протеолиза ликвора в комплексном лечении больных с ТЧМТ является ликворосорбция. Абсолютными противопоказаниями к применению указанного метода являются: проявления дислокационного синдрома, выраженная ликворная гипотензия, нормальный или низкий уровень протеиназы в ликворе. При наличии абсолютных противопоказаний к ликворосорбции с этой целью необходимо проводить длительную интракаротидную инфузию поливалентных ингибиторов протеиназ. Внутривенный способ введения ингибиторов не может быть использован для коррекции нарушений протеолитических процессов в ликворе, так как не оказывает влияния на содержание в нем плазминогена/плазмина, a2-макроглобулина и  a1-антитрипсина.

Таким образом, использование ликворосорбции позволяет предупреждать вторичные повреждения головного мозга. Результаты использования ликворосорбции с наших позиций дают обнадеживающие результаты, хотя это еще требует дальнейших исследований.  

Дальнейшее совершенствование и внедрение современных принципов и методов лечения позволило снизить летальность больных с тяжелой ЧМТ, однако при этом возросло количество больных, оставшихся глубокими инвалидами. Новые перспективы в лечении больных с травматическими повреждениями головного мозга открываются в связи с возможностью воздействия на первичные повреждения мозга с помощью генной инженерии. В этом отношении наиболее обнадеживающими являются экспериментальные исследования, свидетельствующие о возможности стимуляции регенеративных процессов в нервной клетке с помощью доставки в ее цитоплазму фрагмента генома ответственного за синтез нейротрофического фактора. Можно предполагать, что если в настоящее время лечебные мероприятия в основном преследуют цель предупреждения или устранения вторичных повреждений, то уже в ближайшем будущем они могут быть направлены на управление процессами восстановления первично поврежденных нервных клеток.

В одной лекции изложить все вопросы и проблемы интенсивной терапии тяжелой ЧМТ не представляется возможным. Мы попытались отразить только часть главных моментов лечения пострадавших с ТЧМТ. Следует подчеркнуть, чтобы добиться хороших результатов в лечении указанной категории больных можно лишь при создании специализированных отделений реанимации (нейрореанимация) и их оснащения современными диагностическим (нейрофизиологические методы исследования, КТ или МРТ и т.д.), лабораторным и реанимационным оборудованием (современные аппараты ИВЛ, аппаратура для мониторинга основных церебральных и витальных функций организма).