Коллапсы

Под коллапсом мы понимаем такое снижение АД, когда систолическое давление становиться ниже исходного диастолического. Коллапсы чаще бывают на вводном наркозе, что вполне понятно как довольно быстрый переход организма человека из одного качественного состояния в другое. Основной причиной коллапса является исходная гиповолемия.

Наиболее эффективной и первой по частоте в практике анестезиологов мерой профилактики коллапса следует называть рациональную предоперационную инфузионную терапию. Критериями ее достаточности являются нормальные показатели артериального давления и пульса без признаков сосудистого спазма, гемоконцентрации и перегрузки малого круга кровообращения. Практически такими показателями являются: минутный диурез в 0,5-1,0 мл/мин, гематокрит не ниже 25 об % и не выше 50 об %, ЦВД в 30-50 мм вод. ст. Следует подчеркнуть особенную ценность показателя поминутного диуреза, нормальные цифры которого указывают на отсутствие компенсаторного спазма прекапилляров. Этот показатель хорошо коррелирует с такими точными, но менее доступными методами исследования периферического кровотока, как реовазография (РВГ), фотоплетизмография, капилляроскопия, изменение градиента центральной кожной и периферической температуры, градиента центрального и периферического гематокрита, данных КЩС и др. У больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии почасовой диурез достоверно коррелирует с показателем ЦВД и может его заменить.

Коррекция дефицита ОЦК при явной гиповолемии в идеале должна начинаться на догоспитальном этапе. В условиях стационара для проведения полноценной инфузионой подготовки даже при больших потерях обычно достаточно 1,5-2 часов. Первые 45 минут рекомендуется быстрое вливание растворов (8 мл/мин/м2, т.е. 14-15 мл/мин. взрослому человеку весом в 70 кг). С появлением диуреза темп инфузий замедляют в 4 раза. Длительность периода ликвидации несоответствия емкости сосудистого русла и объема циркулирующей крови зависит от сократительной способности миокарда. Поэтому особенно ценен показатель ЦВД у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Показатель ЦВД выше 150 мм вод. ст. вынуждает замедлять темп вливаний и удлинять период предоперационной подготовки.

В повышении ОЦК большое значение следует придавать качеству трансфузионных сред. Лучшими в этом плане являются полиглюкин, реополиглюкин, растворы 20 % и 40 % глюкозы. Суть их эффективности в более длительном циркулировании  в сосудистом русле и в т.н. «плазменном приращении» ОЦК за счет повышения онкотического давления.

Другой частой причиной коллапсов  является исходная сердечная слабость. Это может быть следствием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, интоксикации при сепсисе, перитоните, остеомиелите и т.д. Сердечная слабость часто является  следствием выраженных расстройств микроциркуляции и метаболического ацидоза. Коллапс может быть обусловлен также кардиодепрессивным действием анестетика и других препаратов, применяемых для современного комбинированного наркоза. Причиной значительной гипотонии может быть и брадикардия как побочное действие деполяризующих релаксантов.

Плановые больные с сердечной патологией должны пройти курс кардиотерапии  под контролем кардиолога. Длительность этой подготовки зависит от возможности получить существенный эффект и конкретных особенностей хирургической патологии. Онкологическая настороженность, пилоростеноз, интоксикационный миокардит при гнойных процессах должны резко сокращать сроки подготовки больного к операции. Но кардиотоническую предоперационную подготовку – терапию такие больные должны пройти обязательно. Она должна быть энергичной и краткой.

Больным, длительное время получавшим препараты наперстянки, отменять последние перед операцией не следует. Риск получить коллапс от ослабления сердечной деятельности у них выше возможности извращенного действия симпатомиметиков во время лечения уже состоявшегося коллапса.

В экстренных ситуациях больным с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией перед операцией следует ввести в вену кардиотоническое средство (0,5-1,0 мл коргликона на глюкозе).

Профилактику и лечение брадикардитического эффекта от деполяризующего релаксанта анестезиологи успешно осуществляют с помощью атропина.
Хорошим приемом профилактики коллапса вследствие кардиодепрессивного действия анестетика является уменьшение его концентрации и медленное (или дробное) его введение. Это относится и к профилактике коллапсов  вследствие побочного вазоплегического действия, которым обладают многие наши препараты (фторотан, дроперидол, гексенал, тиопентал, тубокурарин, диприван, сомбревин, промедол). Аддитивный (суммирующийся) эффект этих средств, известное свойство взаимного их потенцирования усугубляет опасность коллапса при их применении. У больных с исходной гипотонией вследствие кровотечения или с явной гиповолемией при отсутствии возможности их подготовки  для целей вводного наркоза анестезиологи совершенно справедливо избирают калипсол в дозе 1,5-2 мг/кг в/в с 10 мг реланиума для коррекции известных эффектов диссоциативной анестезии калипсола. Использование калипсола у таких больных существенно снизило частоту коллапсов на вводном наркозе.

Введение в этом случае гормонов является заместительной терапией надпочечниковой недостаточности, вероятность которой весьма велика у больных, перенесших недавно травматический шок.

Коллапс может быть следствием резкой и внезапной гипоксемии в результате вентиляторных расстройств. Оснащенность современных операционных  дыхательными аппаратами вовсе не гарантирует от опасности гипоксической  гипоксии.

В заключение раздела о коллапсах хочется напомнить коллегам-анестезиологам о существовании в нашей специальности постуральных реакций кровообращения и дыхания, которые могут «вести к тяжелым осложнениям, чреватым иногда необратимыми последствиями» (А.П. Зильбер, 1961). Читая роман Эмиля Золя «Разгром» (1892 г) я встретил замечания автора, что раненые в область плечевого сустава после успешной операции экзартикуляции часто тут же вскоре погибали, так как «излишне расторопные санитары» для удобства бинтования сажали их «еще не полностью проснувшихся от хлороформа». А мы в клинике почти через 100 лет чуть не потеряли больного в абсолютно аналогичной ситуации, когда после операции по поводу привычного вывиха плеча под наркозом посадили больного на столе для удобства наложения повязки Вайнштейна!

Чем более травматичней  и длительней была операция под наркозом, тем больше людей должно принимать участие в перекладывании больного с операционного стола на кровать из отделения реанимации.