К молодому реаниматологу. Введение в специальность

Прошедшее двадцатое столетие было отмечено многими выдающимися открытиями в медицине. Возникли новые врачебные специальности, среди них видное место занимает реаниматология. Реаниматология – это наука, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики  и восстановления угасающих или только угасших жизненных функций организма. Термин «реаниматология» (от латинского re – вновь и aminare – оживлять, одушевлять) предложил в 1961 году на Международном конгрессе травматологов в Будапеште наш выдающийся ученый, ныне здравствующий академик АМН России (родился в 1909 г) Владимир Александрович Неговский.

Им, молодым врачом с трехлетним стажем, в 1936 году с помощью академика Н.Н. Бурденко была создана Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии, преобразованная в 1985 году в Институт общей реаниматологии в г. Москве (директор – член-корреспондент РАМН, профессор В.В. Мороз), единственный филиал которого находится вот уже 10 лет в г. Новокузнецке (директор – профессор Ю.А. Чурляев).

Кроме термина «реаниматология» в нашей специальности и в медицине вообще (как отечественной, так и зарубежной) существует понятие «реанимация». Это более узкое понятие, означающее систему мероприятий, направленных на восстановление или замещение грубо нарушенных или утраченных жизненных функций организма. К ним в первую очередь относятся искусственное дыхание и массаж сердца. Таких больных в отделении реанимации около 0,5 %. В научной литературе и в жизни часто употребляется термин «интенсивная терапия». 

Интенсивная терапия является неотъемлемой частью реаниматологии, из определения которой следует, что ее первейшей задачей является предотвращение развития тяжелых состояний. Во многих случаях, когда нет непосредственной угрозы для жизни пациентов,  такие больные концентрируются в так называемых  палатах интенсивной терапии для послеоперационных больных в хирургических отделениях, в отделениях кардиологии, неврологии и т.д. В литературе англоязычных стран существуют  термины: Intensive Care и  Critical Care. Под первым подразумевают профилактику  тяжелых состояний, а под вторым – собственно реанимацию. Нужно сказать, что слово реанимация и в научной литературе, и в жизни все чаще употребляется вместо термина интенсивная терапия. И это, как считает академик В.А. Неговский, правомочно и закономерно.

Как и всякая наука, реаниматология имеет свои определения, термины, понятия. Важнейшим является термин «клиническая смерть». Если раньше, лет 50-55 тому назад, намереваясь бороться за жизнь больного до конца, врачи говорили слова: «нужно бороться до последнего вдоха, до последнего удара сердца», то реаниматология это кардинально пересмотрела. Доказано, что между остановкой дыхания и сердца и абсолютной (биологической смертью) есть период в 5-6 минут, когда специальными приемами человека можно оживить.

Этот период между жизнью и смерть и был назван клинической смертью. Интересно, что английский эквивалент «near death» буквально означает «рядом смерть». О возможности вернуть к жизни почти умершего (по крайне мере по внешним признакам) человека в ближайшие минуты врачи догадывались давно. Любопытно название руководства, вышедшего в России в конце XVIII века – «Краткое наставление в пользу утопших или способ сохранения жизни таким, которые кажутся мертвыми».  

В основе понятия клинической смерти  лежит представление о стадийности умирания. Вначале умирают более ранимые, филогенически более молодые структуры – клетки мозга, а затем – более древние – дыхание, кровообращение. Восстановление утраченных функций идет в обратном порядке. Эти конечные стадии жизни человека называют  терминальным состоянием (от латинского terminalis - конечный). К ним относят: предагональное состояние, агонию и клиническую смерть. Предагональное умирание – это этап умирания, характеризующийся резким снижением артериального давления, тахикардией, затем брадикардией, брадиапноэ, прогрессирующим угнетением сознания. Предагональное состояние тождественно четвертой степени шока.

Агония – это этап умирания, для которого патогномонична последняя вспышка жизнедеятельности. Высшие отделы мозга выключены, регуляция физиологических функций осуществляется бульбарными центрами и носит неупорядоченный характер. Отмечается некоторое повышение артериального давления, усиление дыхания, которое имеет патологический характер и не способно обеспечить нормальный газообмен. Агония весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненный функций, то есть клинической смертью. По современным понятиям клиническая смерть – это своеобразное временное гипоксическое прекращение жизнедеятельности мозга как единого целого, гипоксический анабиоз. Такое представление о клинической смерти подтверждается хорошо известным фактом, что обычный период в 5-6  минут оживления в этой терминальной стадии может быть удлинен до 30-40 минут при гипотермии (например, при утоплении в холодной воде). Таким образом, обратим внимание на важнейший постулат реаниматологии: примат отдается мозгу, «реаниматология - это, в конечном счете, неврологическая наука» (В.А. Неговский).

Из этого основного постулата реаниматологии пристекают важнейшие практические положения: кому, когда и сколько проводить реанимационные мероприятия при клинической смерти: реанимация может помочь только при быстром умирании, при медленном характере угасания жизненных функций организма реанимация бесполезна. Так как для спасения организма человека  в клинической смерти нам отпущено считанные минуты, реанимационные мероприятия должны начинаться как можно раньше. Как говорят реаниматологи, реанимация должна быть быстрой и умелой. Начинать ее нужно с искусственного дыхания. Ценность скорейшего вдоха столь  велика, что не следует даже в условиях клиники пренебрегать таким приемом, как дыхание «рот в рот». Считается «золотым правилом», что первым должен сделать вдох тот, кто первым заметил остановку дыхания.   

О реанимации при остановке сердца нелишне напомнить следующее. Не в упрек предшествовавшему нам славному поколению беззаветных врачей, считавшим, что при остановке сердца его сокращения нужно вызывать срочным введением лекарства, современные реаниматологи признают это неверным. Главной задачей в такой ситуации является восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца и легких с помощью искусственной систолы массажем сердца. Показанием к массажу сердца следует считать так называемое «неэффективное кровообращение» или «синдром малого выброса», проще говоря отсутствие пульсации на крупных (сонных или бедренных) артериях. Для верификации этого не нужно выслушивать сердечные тоны или делать ЭКГ. Кстати, из кардиохирургии мы  знаем, что электрическая систола сохраняется некоторое время после прекращения механической систолы сердца. Очень верно об этом написали чешские реаниматологи в своем руководстве  (Г. Кеслер с соавт. Реанимация. Прага, 1968, с. 171): “Малоопытный врач большей частью отказывается верить, что произошла действительно остановка сердца и теряет напрасно драгоценное время, пытаясь найти подтверждение тому, что кровообращение действительно прекратилось”.

Медиками на догоспитальном  этапе и в условиях стационара эффективность реанимации намного повышается благодаря: 1) ингаляции кислорода; 2) дефибрилляции сердца; 3) увеличению венозного возврата крови к сердцу инфузионной терапией; 4) коррекции метаболического ацидоза введением бикарбоната натрия; 5) введению сердечно-сосудистых, гормональных средств и антигипоксантов (ГОМК). Если реанимация производится без ЭКГ-контроля и в течение 5 минут не восстанавливается сердечная деятельность, следует считать, что имеется фибрилляция сердечной мышцы и после введения адреналина в полость сердца или в вену для перевода мелковолновой  фибрилляции в крупноволновую – сделать электрическую деполяризацию сердца разрядом дефибриллятора (от 2,5 до 7 тысяч вольт в зависимости от массы тела).  Если в течение 20-30 минут реанимации нет признаков успеха (не сужаются зрачки, не розовеет кожа, не ощущается пульсация на крупных артериях) и отмечается нарастающая синюшность в задних отделах шеи, туловища и конечностей, мероприятия по оживления нужно прекратить. Это положение чрезвычайно важно, так как установлено, что излишне длительная реанимация может обречь человека на вегетативное существование (с большими нарушениями нервно-психического статуса), не нужное ни самому пациенту, ни его родным, ни обществу.

В заключительной части, наверное, следует сказать несколько слов о том, кто такие реаниматологи-профессионалы, какие к ним предъявляются личностные требования, из кого они вырастают. В нашей стране большинство врачей, занимающихся реаниматологией – это анестезиологи-реаниматологи. Но во всем цивилизованном мире отмечается тенденция отделения специалистов анестезиологии и реаниматологии. Хорошо это или плохо? Это зависит от объема работы: в очень больших больницах лучше разделение, в небольших и средних – лучше и для врачей, и для руководителей служб работа анестезиологов-реаниматологов. Давно отмечено, что для реаниматолога-профессионала характерна живость характера, быстрота реакции и самообладание. За многие годы работы не приходилось видеть ни одного хорошего реаниматолога, который был бы  истериком или флегматиком, этаким добродушным дядей, которых так много в других  специальностях (и которых, заметим, так любят больные, родственники больных и – кинорежиссеры). Существует мнение, что реаниматологами нужно становиться из анестезиологов. Думаю, что это не обязательно. Но знать основы анестезиологии, ближайшей смежной специальности для реаниматолога очень желательно.

Замечательно, когда реаниматолог может поставить катетер в перидуральное пространство для целей послеоперационного обезболивания или провести внутривенный наркоз для постановки дренажей, катетеризации вены ребенку, для купирования психоза и т.д. Замечено, что очень хорошими реаниматологами в специализированных отделениях реанимации становятся врачи из хирургических специалистов данного профиля. Так, например, есть замечательные реаниматологи травматологических стационаров из бывших травматологов, в кардиореанимации – из кардиологов, в грудной хирургии – из торакальных хирургов, в отделениях интенсивной терапии роддомов – из акушеров. Этот факт заставляет реаниматологов невольно задуматься, так как ясно, почему это происходит. А происходит это потому, что для успешной работы реаниматологу важно понимание сути хирургической ситуации. Трудно назвать хорошим специалистом реаниматолога в кардиореанимации, если он  не может сам записать ЭКГ и ее прочесть (как поется в нашей шутливой песне – “если провод от ЭКГ парень тянет не к той ноге”).

Врач любой специальности просто обязан много читать по своему предмету. Как мудро заметил наш выдающийся гематолог И.А. Кассирский – “тратить свое личное время на чтение медицинских книг – общественный долг врача”. Тем более это относится к  реаниматологу, тесно контактирующему с врачами других специальностей. В заключение хочется порекомендовать молодым коллегам, читающим руководства по специальности и монографии по частным разделам, не пропустить несколько книжек общемедицинского плана, написанных выдающимися врачами и учеными:

1. А. Аксельрод. Оживление без сенсаций. 1988
2. И.А. Кассирский. О врачевании. 1970
3. В.Ю. Островский. Борьба с болью, или человек на операционном столе. 1983
4. А.П. Зильбер. Этюды критической медицины. Том IV – Этика и закон в МКС. 1998
5. В.А. Неговский. Очерки по реаниматологии. 1986
6. А.П. Зильбер. Трактат об эйтаназии. 1998
7. .С. Юдин. Размышления хирурга. 1968