Гнойные осложнения ранений коленного сустава

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ранений коленного сустава представляло серьезные трудности. Среди 544 наблюдений гнойные осложнения при огнестрельных ранениях коленного сустава выявлены у 33,8% раненых. Среди них в 23,4% развилось поверхностное нагноение, в 4,3% - глубокий гнойный процесс с поражением костных отломков, в 15,2% - остеомиелит без признаков артрита, но в ряде случаев с серозным реактивным синовитом, в 11,4% выявлен гнойный артрит, в 32,6% - остеоартрит (сюда входят 3,8% наблюдений с панартритом) коленного сустава, в 3,8% гнойный артрит был следствием анаэробной инфекции, в 9,2% (17 наблюдений) наступил некроз сегмента конечности с присоединением гнилостной инфекции (напомним, что у 28 раненных в коленный сустав было повреждение подколенной (22) или бедренной (6) артерии.

Сепсис установлен у 39 человек, у 31 - токсикорезорбтивная лихорадка, у 4 токсический шок на фоне травматического шока при тяжелых повреждениях суставов с разрывом артерии. У 3 раненых диагностировали столбняк.

Для эмпиемы сустава были характерны гнойный выпот, болезненность при движениях в нем, повышение температуры тела до 38-390  по Цельсию. В картине крови выявлялся лейкоцитоз до 12-14,0 х 109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до уровня 50-60 мм/час. Однако общее состояние в первый период оставалось удовлетворительным.

Морфологические исследования тканей коленного сустава в период острого гнойного артрита, который, как правило, наиболее ярко выявлялся на 7-10 день, свидетельствовали о гнойной инфильтрации синовиальной оболочки во всех ее слоях, но более выраженной на поверхности с фибринозно-гнойными наложениями (рис.11). В субхондральной губчатой ткани эпифиза пространства между костными балками выполнялись гноем с разрушением костномозгового жира.

В параартикулярных тканях зоны раневого канала также выявлялась диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами с некрозом мышечных волокон.

Капсульная флегмона характеризовалась увеличением в объеме сустава, но уже не за счет выпота в суставе (его в этот период уже мало), а вследствие инфильтрации параартикулярных тканей. Длительное существование гнойного процесса в суставе приводило к фиброзному перерождению синовиальной оболочки, особенно поверхностных слоев, что и объясняло отсутствие синовитов. Гнойная инфильтрация при этом распространялась на более глубокие ткани. Капсульная флегмона, являясь продолжением воспалительного процесса в суставе, проявлялась ухудшением общего состояния больного с переходом в сепсис и раневое истощение.

Развитие остеомиелита в эпифизах сопровождалось тяжелым состоянием раненого, а на фоне сниженной реактивности организма появлялись межмышечные затеки гноя.

В запущенных случаях развивались флебиты и тромбофлебиты, что сопровождалось отеком и увеличением объема конечности в 2-3 раза. При этом крайне сложно выявить гнойные затеки, тем более, что как такового гноя практически нет, а межмышечные пространства были заполнены студенистой желтоватой массой, не поддающейся дренированию. Редко удавалось купировать гнойно-некротический процесс даже после резекции сустава. Отсутствие гнойных скоплений и некрозов вызывало порой надежду на улучшение. Однако эта форма поражения практически необратима, так как соответствовала сепсису и исчерпанным возможностям организма с инфекцией. Ампутация оставалась единственным шансом на сохранение жизни.

Сложность внутрисуставных анатомических образований коленного сустава не позволяла эффективно дренировать сустав даже при помощи многократных пункций. При эмпиемах сустава, когда еще не вовлечены в процесс параартикулярные ткани и эпифизы костей, то есть при отсутствии внутрисуставных переломов, иногда было достаточным произвести парапателлярным доступом санацию полости сустава и наладить постоянное промывание сустава и наладить постоянное промывание сустава растворами антибиотиков и антисептиков. Если же процесс (эмпиема) продолжался несколько дней, то обычное промывание было недостаточным из-за набухания синовиальной оболочки сустава, образования спаек и недренируемых полостей и карманов.

Пункция и промывание сустава могут быть эффективны лишь при ранней диагностике эмпиемы. Если же из сустава продолжало поступать гнойное содержимое, а состояние больного не улучшалось, нельзя выжидать и надеяться на случай. В редких наблюдениях процесс приобретал хроническое течение и заканчивался образованием фиброзного анкилоза. Чаще - при развившемся сепсисе - не только резекция, но и сама ампутация не всегда приносили успех, а часто приводили к финальному исходу. В таких случаях еще до развития сепсиса ранняя экономная резекция сустава способствовала ликвидации гнойного процесса и получению опороспособной конечности. В то время как после обширных резекций при разрушениях гнойным процессом эпифизов на фоне истощенного септическим процессом организма приходилось многие месяцы заниматься восстановлением длины конечности и подвергать пострадавшего тяжелым испытаниям.

Защитники резекции (а их достаточно много) утверждают, что всякие меры допустимы перед угрозой ампутации. Но Б.А.Петров (1945) в противовес говорит , что «…резецируя колено у таких раненых, стреляют выше цели и дальше ее. Вот почему резекцию коленного сустава действительно можно считать операцией беспомощности, несовершенства и отчаяния. Операцией, которая освобождает хирургов от многих обязанностей, которая доказывает, что лечение ран коленного сустава с начала и до конца у нас страдает большими пороками». М.Н.Ахутин (1944), введя на своем фронте метод глухого гипсования убедился, что совершенная гипсовая иммобилизация дает прекрасный результат, особенно в отношении суставов. Он говорил: «Основным оперативным вмешательством, операцией выбора при гнойном артрите во всех группах поражения мы считаем раннюю и широкую артротомию». Таким образом, и М.Н.Ахутин (1944) и Б.А.Петров (1945) , говоря о могущественном значении иммобилизации, о преимуществах ранних артротомий с отказом от дренажей и тампонов совершенно не оставляют места для вторичных резекций в лечении гнойных осложнений раненных коленных суставов.

Старинный афоризм предупреждает: не говорите в клинике слова «не бывает». Природные явления слишком велики и разнообразны, чтобы их удалось раз и навсегда втиснуть в неизменные рамки. Исходя из этого Б.А.Петров рекомендует значительно ограничить вторичные резекции, оставляя для них случаи непреодолимых остеомиелитов эпифизов, при раздроблении их на мелкие куски.

Повторная хирургическая обработка ран коленного сустава была предпринята в связи с развитием гнойно-некротических осложнений и проводилась в различные сроки, но в пределах одного месяца.

В последующем, в связи с прогрессирующим развитием гнойной инфекции проводились многократные операции. Лишь у 30 больных с гнойными осложнениями (во всех случаях внесуставными) лечение гнойных осложнений проводилось без хирургических вмешательств.

Артротомия с целью дренирования была предпринята у 32 больных с гнойными артритами. Лишь у 11 из них (при эмпиемах сустава) процесс нагноения был купирован, у остальных же в те или иные сроки была произведена резекция сустава, в том числе у 12 человек - обширная (до 8-12 см), а шести раненым произведена ампутация или экзартикуляция бедра.

Резекцию сустава выполняли при безуспешности консервативного лечения эмпиемы или после попытки активного промывания сустава.

Опыт показал, что резекция сустава должна быть ранней, а это значит, что она может быть экономной. В тех редких случаях, когда острый процесс затихал без резекции и появлялась надежда на успех, разрушение элементов сустава и фиброзное перерождение их продолжались, формировался фиброзный анкилоз с болевым синдромом и нередко в порочном положении. Анкилозирования в большинстве случаев избежать не удалось. Если операция выполнялась поздно, то приходилось прибегать к обширным калечащим резекциям, требующим длительного лечения.

По нашему мнению, что совпадает и с рекомендациями других исследователей, резекции сустава подлежат капсульная флегмона и остеоартрит. Чем раньше выполняли резекцию, тем меньше был объем резекции. Если эпифизы поражены незначительно, резецировали только суставные поверхности, обеспечивая хороший контакт костей.

Во время резекции суставов необходима тщательная тотальная синовэктомия.

При остеомиелите эпифизов и остеоартрите показана ранняя обширная, в пределах здоровых тканей, резекция.

Конечность после резекции в обязательном порядке иммобилизировали высокой тазобедренной гипсовой повязкой с окном в области раны.

Лечение раненых с капсульной флегмоной и остеоартритом лишь артротомией, но на фоне интенсивной инфузионной терапии (массивные дозы антибиотиков  до 40 млн. ЕД пенициллина ежедневно, переливание крови и плазмы, белковых препаратов и углеводов, витаминов и других средств) могут снять острые явления, перевести процесс в хроническую стадию. В этой ситуации хирург бывает доволен результатом. Однако это удовлетворение не менее опасно, чем бездействие вообще. Процесс, к сожалению, продолжается в условиях резко сниженной сопротивляемости организма. Из острого артрита и остеоартрита процесс превращается в хронически прогрессирующий. Морфологически во время операций выявились некрозы эпифизов с гнойным расплавлением костных балочек, разрушением хрящей, отсутствием границы демаркации, внутрикостные флегмоны, секвестрации менисков. Такие же процессы обнаруживались и в окружающих мягких тканях. В них не было как такового гноя, но выявлялось набухание тканей, пропитывание их желтого цвета эксудатом. Санация очага инфекции с резекцией сустава, назначение больших доз антибиотиков, интенсивная инфузионная терапия в большинстве случаев (у 33 из 36) позволила не только предупредить сепсис на стадии токсико-резорбтивной лихорадки, токсемии в начальный период гнойного воспаления, но и спасти жизнь раненым, сохранив им конечность. 

К ампутациям прибегали при панартрите с гнойными затеками и развитии сепсиса. Резекции сустава, даже обширные, в этот период у большинства больных не давали успеха, утяжеляя состояние раненых, не позволяя им справиться с последующей операцией ампутации конечности. Лишь у 10 из 34 раненых резекция сустава была эффективной.

В последующем дефекты костей лечили артродезированием сустава при помощи гипсовой повязки или аппаратов внешней фиксации, а укорочение конечности более 4 см ликвидировали путем несвободной костной пластики с применением аппаратов.