Добутамин

Добутамин является одним из наиболее эффективных препаратов в лечение септического шока, который сопровождается выраженными нарушениями функции миокарда. Обладая положительным инотропным действием, препарат не имеет вазопрессорного эффекта. В результате чего, не смотря на увеличение сердечного выброса, может снижаться АД. Данный факт требует нагрузки объемом и использование в крайних случаях классических вазопрессоров (например, норадреналина). Добутамин при септическом шоке представляет собой препарат выбора, особенно при высоких значениях ДЗЛК и периферического сопротивления сосудов. Одновременно с увеличением работы сердца происходит значительное улучшение метаболизма кислорода – возрастает доставка и потребление.

Ишемия органов при сепсисе играет важную роль, в связи с чем все большее внимание уделяют влиянию различных препаратов на кровоток внутренних органов. Добутамин в данной ситуации может благоприятно влиять на кровоток слизистой желудка, повышая рН в следствие улучшение спланхнического кровообращения. Немаловажным является эффективность использования добутамина у больных с сепсисом при проведении экстракорпоральной детоксикации.

Иногда при допамин-резистентном шоке полезным может оказаться норадреналин. Препарат влияет на альфа-адренорецепторы сосудов, приводя к вазоконстрикции, увеличению постнагрузки и снижению почечного и спланхнического кровотока. В меньшей степени вызывается снижение сердечного выброса. Норадреналин применяется у пациентов, септический шок сопровождается длительной и рефрактерной гипотонией. Учитывая нежелательные эффекты симпатомиметика, рекомендуется его комбинация с таким препаратом, как добутамин. Именно в таком сочетании препараты оказывают свои положительные эффекты в большей степени, чем отрицательные (прежде всего снижение органного кровотока и нарушение микроциркуляции).
В связи с тем, что в различных руководствах приводятся самые разные дозы препаратов, хотим привести дозы, которые чаще всего используем в этих ситуациях: изопротеренол (1-4 мкг/кг/мин), добутамин (2-20 мкг/кг/мин), норадреналин (0,05-0,3 мкг/ кг/мин), адреналин (0,15-0,3 мкг/кг/мин).

При всех видах сепсиса отмечается увеличение уровня катехоламинов в плазме. Это приводит к снижению чувствительности адренорецепторов. Благодаря сумме этих эффектов даже высокие дозы допамина иногда не приводят к увеличению сердечного выброса и купированию острой недостаточности кровообращения. В этом случае, даже при комбинации допамина и добутамина, а также адекватной инфузионной терапии, ликвидировать синдром «малого выброса» и повысить артериальное давление не удаётся. Такой шок принято называть необратимым, или допамин- или добутамин-резистентным шоком. Если не действует реактивация адренорецепторов большими дозами глюкокортикоидов (иногда она помогает), то такая резистентность должна остановить врача в безудержном увеличении скорости инфузии предшественников катехоламинов, поскольку адренорецепторы заблокированы эндотоксином и другими медиаторами сепсиса. Следовательно, в таком случае положительный инотропный эффект должен быть достигнут за счёт применения других средств, которые не связаны с чувствительностью адренорецепторов.

Применение препаратов дигиталиса в такой ситуации привлекает внимание тем, что они увеличивают количество внутриклеточного кальция в кардимиоцитах независимо от адренергических механизмов. Независимость этого эффекта от состояния адренергических рецепторов делает сердечные гликозиды весьма полезными в ситуации, когда эндотоксин заблокировал эти структуры.

Кроме препаратов дигиталиса можно воспользоваться и другими препаратами, которые оказывают положительное инотропное действие и увеличивают сердечный выброс, не затрагивая адренергические рецепторы. К ним относится амринон (болюсная доза составляет 1,5-2 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 10 мкг/кг/мин). Класс этих препаратов – ингибиторы фосфодиэстеразы. Этот процесс ведет к накоплению циклического АМФ и поступлению в клетки миокарда ионов кальция с активацией сократительных белков. Препараты уменьшают выраженность легочной артериальной гипертензии, что делает их препаратами выбора при начинающимся остром легочном повреждении.

Применение инотропной поддержки на ранних этапах септического шока должно сопровождаться коррекцией дефицита энергии в активно функционирующих кардиомиоцитах. Использование глюкозо-калиевых смесей с инсулином позволяет обеспечить достаточный энергетический субстрат. Расчет смеси предполагает 1 ЕД инсулина на 3 г глюкозы (используется не менее 20 % концентрация) и на 0,5 ммоль калия. Подобный эффект можно получить при использование экзогенного креатинфосфата (неотона). Внутривенно болюсно вводится 2 г препарата, с последующей инфузией еще 4 г в течение 6 часов.