Антибактериальная терапия

Поскольку в септическом шоке микроб является только стартовым сигналом или даже поводом для старта, антибактериальная терапия не является главной или первоочередной, хотя без неё и не обойтись. Она даже может вначале ухудшить состояние, т.к. антибиотики широкого спектра действия сначала подавляют грам-положительную флору, обеспечивая ещё большую свободу выходу эндотоксина, а затем уже и грам-отрицательную (описана реакция Яриша-Герцгеймера в виде усиления эндотоксикоза и провокации септического шока при использовании максимальных бактерицидных доз антибиотиков без проведения комплекса терапии шока).

Трудности определения специфической направленности антибактериальной терапии предполагает использование химиотерапевтических средств (ХТС) с максимально широким спектром действия. Эмпирически мы предполагаем, что сепсис имеет характер полимикробный.

Препаратом выбора является карбапенемы – тиенам или меронем. Спектр этих ХТС максимален, они весьма устойчивы к действию бета-лактамаз. Латентный период при внутривенном введении этой группы минимальный, пик концентрации создается быстро и длится в течение 8 часов. Начальная доза должна быть максимально и адекватной, и составляет 1000 мг. Препараты обладают минимальным побочным нефро- и гепатотоксичным действием, что позволяет применять группу у больных с органной дисфункцией.

При явных признаках анаэробного компонента сепсиса и септического шока (перитониты, панкреонекрозы, холангиты) может быть предложена комбинация цефепима (цефалоспорин IV поколения) в максимальной дозе 2 г каждые 12 часов. Оптимальной будет сочетание его с метронидазолом или клиндамицином, что обеспечит усиление антибактероидной активности. «Золотым стандартом» антибактериальной терапии является комбинация цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон – роцефин) из расчета 30 мг/кг и амикаицна или нетромицина (аминогликозиды III генерации). Это позволяет снизить токсичность антибактериальных препаратов при достижении максимальной широты действия.