Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Лечение переломов

Дополнительные методы диагностики.

Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. (Абсолютные и относительные симптомы).

Клиническая картина.

 

К вероятным признакам относятся:

· боль и болезненность,

· припухлость,

· деформация,

· нарушение функции,

 

к достоверным (абсолютные симптомы)—

· патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и

· крепитация отломков.

 

1) Боль — постоянный признак; возникает в месте перелома, усиливается при попытке выполнить движение.

2) Болезненность Тщательную пальпацию начинают одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Определяют при остеоперкуссии - легким постукиванием по оси конечности или по подкожно расположенным частям кости.

3) Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

4) деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или ее укорочение. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или иную сторону (ротационное смещение).

5) нарушение функции оценивают по сохранению активных движений, по общей стато-динамической функции, (для кисти оценивается схвато-удерживающая функция).

6) достоверные признаки перелома: Патологическая подвижность и крепитация отломков. Данные признаки следует оценивать с большой осторожностью из-за выраженности болевого сндрома.

 

Приклиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют основную роль в диагностике.

Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки в большинстве случаев выполняют в 2 проекциях.

Компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

УЗИ-диагностика (для диагностики осложненных переломов - травмы внутренних органов и магистральных сосудов)

Нейромиография (для диагностики осложненных переломов - травмы магистральных нервов).

 

Лечение переломов следует разделять на несколько этапов.

1 этап – догоспитальный. Цель: оказать первую медицинскую помощь, обеспечить сохранность витальных функций организма и «правильно» транспортировать пациента в специализированное учреждение (при легких травмах – амбулаторное травматологическое учреждение, при тяжелых травмах – травматологичекий стационар).

а) обезболивание – применение ненаркотических анальгетиков (энтеральные, парэнтеральные и др. формы введения), наркотические анальгетики при выраженной травме с угрозой развития травматического шока

б) обеспечение транспортной иммобилизации (стандартные шины – Дитерихса, Крамера, Еланского, Томпсона; импровизированные шины, «нога к ноге», иммобилизирующие повязки – Дезо, косыночная), воротник Шанца, жесткие носилки и иммобилизация положением – поза Волковича. Правильная иммобилизация обеспечивает профилактику вторичных смещений и осложнений переломов, профилактики травматического шока

в) бережная транспортировка с обеспечением контроля витальных функций (не пропустить развитие травматического шока при серьезных травмах).

2 этап – оказание специализированной травматологической помощи.При нетяжелых переломах основным методом лечения является консервативный, который применяется значительно чаще. Место проведения – травматологический пункт, либо приемный покой травматологического стационара. Более тяжелые переломы (со смещением отломков, трудно-удерживаемые переломы) требуют оперативного лечения в условиях стационара.

Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа:

1) репозиция костных отломков (при необходимости);

2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация;

3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидация) кости.

 

 

Обезболивание на этом этапе может достигаться применением местных анестетиков.

– введением в гематому в области перелома раствора новокаина, лидокаина, тримекаина.

Надо учитывать, что введение раствора новокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома. Если ввести анестетический препарат в место перелома не удается, можно применить футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения.

При недостаточности местной анестезии применяют наркоз.

Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома.

Консервативное лечение:

1) Одномоментная ручная или аппаратная репозиция с последующей внешней иммобилизацией.

После репозиции иммобилизацию осуществляют различными внешними повязками. Чаще всего используют гипсовую.

2) Метод постоянного или форсированного скелетного вытяжения.

3) Функциональный метод лечения.

 

Оперативное лечение:

1) Погружной накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез

2) Интрамедуллярный остеосинтез

3) Внеочаговый остесинтез (Компрессионно-дистракционный остесинтез)

 

Различают

а) абсолютные и

б) относительные показания к оперативному лечению переломов.

Абсолютными показаниями являются:

1) открытые переломы;

2) повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полости, крупных сосудов, нервов конечностей);

3) интерпозиция мягких тканей (состояние, когда между отломками костей оказались мягкие ткани — мышца, сухожилие, фасция и др., что делает невозможным сопоставление костных отломков и сращение кости);

4) ложный сустав;

5) гнойно-воспалительные осложнения перелома;

6) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа.

 

Относительные показания:

1) неудавшаяся многократная попытка сопоставить (репонировать) костные отломки;

2) замедленная консолидация перелома;

3) поперечные переломы длинных трубчатых костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки;

4) неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции органа.

 

3 этап – Долечивание и реабилитация. Осуществляется в амбулаторной сети: травматологический пункт (травматологическое отделение поликилиники), травматологический кабинет поликлиники, иногда хирургом поликлиники.

 

Исходы лечения:

1. Полное восстановление анатомической целостности и функции конечности.

2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функции органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры суставов.

3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочение, искривление) и нарушением функции конечности (хромота, ограничение объема движений).

4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функции конечности.

5. Несросшиеся переломы — ложный сустав (псевдоартроз).

6. Посттравматический остеомиелит.

 

Регенерация костной ткани (заживление, консолидация перелома).

 

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.

Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимных клеток параоссальных тканей. Последний вид репаративной регенерации костной ткани наиболее активно проявляется за счет мезенхимных клеток адвентиции врастающих кровеносных сосудов. По современным представлениям, остеогенными клетками-предшественниками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, парациты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроцитарного ряда.

 

При заживлении костной раны условно выделяют 4 последовательные стадии репаративного остеогенеза:

I стадия — начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза поврежденных клеток и тканей.

II стадия — образование и дифференцировка тканевых структур.

III стадия — образование костной структуры.

IV стадия — перестройка первичного регенерата.

 

В месте перелома образуется гематома. После ее организации из мягких тканей, окружающих отломки в нее прорастает соединительная ткань с сосудами, что и является началом репаративной регенерации. Развитие капиллярного восстановительного русла в зоне перелома является основой в регенерации кости. Клеточные элементы соединительной ткани «выстраиваются» вдоль вновь образованных сосудов, трансформируются и получают способность откладывать вокруг себя остеогенную ткань, замуровываясь в ней и образуя первичную костную балку. Так начинается первичное костеобразование. После того, как концентрация минеральных солей в зоне повреждения кости достигает определенного предела аморфная остеоидная ткань становится костной. Она подвергается перестройке с замещением незрелых костных структур более зрелыми и перестраивается соответственно функциональным требованиям (ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки). Перестройка мозоли продолжается месяцы и даже годы в зависимости от положения отломков, величины мозоли и т.д. При хорошем сопоставлении отломков восстанавливается костно-мозговой канал, при значительном смещении он может и не восстановиться.

 

При сохранении подвижности между отломками консолидация начинается с образования между отломками не остеоидной, а хрящевой ткани, которая в дальнейшем метаплазирует в костную. Так происходит т.н. «вторичное» сращение отломков. Оно более длительное по времени и первичная мозоль при этом менее прочная.

 

Виды костной мозоли

Различают следующие виды костной мозоли:

· периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы;

· эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста;

· интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков.

 

Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки.

Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мозоли.

Периостальная и эндостальная мозоль — временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Наличие подвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани.

Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной мозоли.

Клинически конец III стадии определяется по исчезновению патологической подвижности и болеей в зоне перелома. Это свидетельствует о том, что перелом практически сросся и иммобилизация в большинстве случаи может быть прекращена. Срастание перелома должно быть подтверждено рентгенологически.

Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение первого года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года.

 

Не всегда процесс костной регенерации идет так «размеренно» и «гладко»

Существует осложненное заживление переломов:

 

Большинство различает:

1. замедленную консолидацию;

2. несросшийся перелом;

3. ложный сустав;

4. костный дефект.

 

Понятие «замедленная консолидация» довольно относительное, ибо сроки срастания переломов у каждого больного индивидуальны и зависят от многих факторов. Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протекать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

Однако в большинстве случаев (более 90%) к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе;

11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Консолидация считается замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок

Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные и приобретенные ложные суставы. Считается, что в основе врожденных ложных суставов лежит внутриутробное нарушение костеобразования. Приобретенные ложные суставы в большинстве случаев — осложнение переломов костей, обусловленное нарушением сращения отломков.

Приобретенные ложные суставы подразделяются на гипертрофические, атрофические и нормотрофические.

Для формирования ложного сустава имеют значение значительное расхождение костных отломков после их репозиции, недостаточная иммобилизация или преждевременное ее прекращение, чрезмерно ранняя нагрузка на поврежденный сегмент конечности, нагноение в зоне перелома, местное нарушение кровоснабжения костных отломков, интерпозиция мягких тканей.

Щель между отломками кости, образующими ложный сустав, заполнена не костной мозолью, а соединительной тканью. При длительном существовании ложного сустава подвижность в нем может увеличиваться, образуется неоартроз (новый сустав), в котором имеются капсула, суставная полость, содержащая синовиальную жидкость, а сочленяющиеся концы кости покрыты хрящом.

Характерный симптом ложных суставов — патологическая подвижность кости в необычном ее отделе, чаще на протяжении диафиза. Степень этой подвижности различна: от едва заметной до движений с большой амплитудой. В ряде случаев клиническая симптоматика может быть слабо выражена или отсутствовать (например, при ложном суставе одной кости двухкостного сегмента). Осевая нагрузка во время ходьбы при ложном суставе нижней конечности как правило вызывает боль.

При установлении диагноза ориентируются помимо клинических данных, на срок, необходимый в норме для сращения данного типа перелома. После истечения этого срока говорят о замедленно срастающемся или несросшемся переломе, а спустя удвоенный или больший срок — о ложном суставе. Решающее значение для диагностики ложного сустава имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы выполняют обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда используют добавочные косые проекции, а также томографию. Основные рентгенологические признаки ложного сустава: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков или их коническая форма (атрофический ложный сустав); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки). Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах отчетливо видна суставная щель (неоартроз). Утолщение костных отломков в зоне щели ложного сустава, неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического ложного сустава. Для оценки интенсивности процессов костеобразования в зоне ложного сустава используют радионуклидное исследование.

Лечение несросшихся переломов, посттравматических ложных суставов и дефектов костей представляет сложную задачу.

Основной задачей в предупреждении нарушений заживления переломов является своевременное устранение вышеуказанных причин замедленного образования костной мозоли. С этой целью необходимо достичь: полной стабильности отломков и стимуляции репаративного процесса, нормализовав кровоснабжение в зоне перелома.

При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Средние сроки образования ложного сустава составляют 9—10 мес после перелома.

Метод лечения ложных суставов — только хирургический.

При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

 

 

Дата публикации:2014-01-23

Просмотров:1073

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.