При катастрофах, стихийных бедствиях, авариях на транспорте, в военных конфликтах часто наблюдаются повреждения груди: открытые и закрытые повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной клетки, легких, крупных сосудов и органов средостения.
Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком.
Ушиб грудной клетки. Ушиб вызывается прямой травмой и сопровождается повреждением мягких тканей. Клиническая картина характеризуется локальной болью, усиливающейся при глубоком дыхании, отставании поврежденной половины грудной клетки при дыхании, в зоне ушиба может быть гематома.
Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Возникает вследствие сдавления грудной клетки между двумя тупыми предметами (буфера вагонов, борт машины и какой-либо предмет и т.д.), иногда сдавление грудной клетки может сочетаться с переломами ребер, грудины, ключицы.
Клиническая картина характеризуется появлением точечных кровоизлияний на коже лица, головы, шеи, слизистых оболочках рта, на конъюнктиве; верхняя половина туловища становится отечной и синюшной, наблюдаются временная потеря зрения и слуха (кровоизлияние в сетчатку глаза, внутреннее ухо), афония (кровоизлияние в голосовых связках). Пострадавшие жалуются на боль в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Это один из вариантов сдавления груди — травматическая асфиксия. Синдром травматической асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий.
Переломы ребер — самый частый вид повреждений грудной клетки (рис. 8). Возникают при прямой травме или за счет сдавления грудной клетки. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
1. костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время дыхания;
2. острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле и перемещении тела;
3. локальная болезненность, определяемая при пальпации;
4. уступообразная деформация ребер при переломе со смещением;
5. усиление боли в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки.
Рис. 8. Перелом ребер.
При множественных переломах ребер клиническая картина ухудшается, пострадавший может находиться в состоянии шока. При повреждении легочной ткани присоединяются подкожная эмфизема, кровохарканье, резкое затруднение дыхания, акроцианоз (посинение губ, носогубного треугольника, кончика носа, ушных раковин, пальцев), тахикардия.
Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Основной клинический признак — подкожная крепитация при пальпации. В мягкие ткани грудной клетки воздух может попасть снаружи через рану грудной клетки. В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких тканей. Чаще всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры легкого, бронхов, трахеи, пищевода. При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение на шею, лицо, приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз, вплоть до мошонки и бедер.
Проникающие повреждения грудной клетки — это ранения, когда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышечным слоем повреждается и плевра; при этих ранениях повреждений легкого может не происходить. При проникающих ранениях грудной клетки наблюдаются пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости) и гемоторакс (скопление крови в плевральной полости). При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (рис. 9). Пневмоторакс делится на закрытый, открытый и клапанный.
Рис. 8.9. Открытый пневмоторакс, а — сжатое легкое; б — рана.
При закрытом пневмотораксе проникающий в плевральную полость воздух теряет сообщение с окружающей средой, так как раневой канал закрывается. Наблюдаются одышка, тахикардия. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающей атмосферой. Отличительной особенностью клинического проявления является "свистящая", "поющая" рана грудной стенки.
При клапанном пневмотораксе воздух свободно проникает в плевральную полость, но обратного выхода его из полости не наблюдается; в результате воздух скапливается в плевральной полости.
Клиническая картина характеризуется чувством стеснения в груди, одышкой, синюшностью, отсутствием или ослаблением дыхания.
При гемотораксе кровь изливается в плевральную полость из сосудов раненого сердца, легкого, иногда из поврежденных сосудов грудной клетки; количество крови может составлять от 1,5 до 3 л. При этом наблюдаются бледность кожных покровов, холодный пот, частый пульс, низкое артериальное давление, одышка, затрудненное дыхание.
Повреждения легкого возможны как при открытых повреждениях, так и при закрытой тупой травме груди. Тяжесть повреждений определяется зоной и обширностью разрушения легкого. Повреждения периферической части легкого, включающей альвеолы, бронхиолы, мелкие сосуды, не представляют непосредственной угрозы для жизни. Повреждения части легкого, где расположены сегментарные бронхи и сосуды, приводят к интенсивному кровотечению и скоплению воздуха в плевральной полости. Нарастающий гемопневмоторакс может стать причиной смерти пострадавшего.
Если повреждены корень легкого и его прикорневая часть, где расположены крупные сосуды, возникают профузное кровотечение и напряженный пневмоторакс. Пострадавший может погибнуть в ближайшее время после травмы.
О повреждении легкого свидетельствуют кровохарканье и легочное кровотечение.
Повреждения сердца. В результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку чаще возникают ушибы сердца. Постоянным симптомом ушиба сердца является непроходящая боль в области сердца, не связанная с актом дыхания. Ранним признаком ушиба сердца является брадикардия.
Чаще всего ранения сердца возникают при применении холодного и огнестрельного оружия. В 1/з случаев при ранении сердца смерть наступает моментально, другие пораженные погибают через 1—3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца. Иногда к смерти приводят осложнения (перикардит, плеврит, пневмоторакс, эмболия). |