Лекция №3
Травма— внезапное воздействие на ткани и органы ЧЛО фактора внешней среды, приводящего к нарушению анатомической целостности, функции и физиологических процессов травмированного отдела или органа.
Травмы, встречающиеся в различные периоды детского возраста, классифицируют как детский травматизм.
Факторы внешней среды, определяющие причину детского травматизма, разнообразны, однако по условиям и обстоятельствам воздействия их подразделяют на следующие виды.
Родовая травма.Этот вид травмы наблюдается у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушерского пособия или реанимационных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются повреждения ВНЧС и нижней челюсти, которые довольно часто у новорожденных сразу не диагностируются, а к концу первого года жизни выявляются в виде нарастающего ограничения открывания рта, недоразвития нижней челюсти и патологии ВНЧС.
Бытовая травма. Это наиболеечастый вид детского травматизма, составляющий более 70 % от других видов травм. Данный вид травмы превалирует в раннем детском и дошкольном возрасте, снижается в школьном возрасте по мере накопления ребенком жизненного опыта. Предупреждение бытовых травм зависит от правильной организации ухода и воспитания детей. Такие травмы чаще связаны с падением ребенка, ударами о разные предметы, воздействием горячих и ядовитых жидкостей, открытого пламени, электроприборов, игрой со спичками и другими факторами.
Уличная травма (транспортная, нетранспортная) как разновидность бытовой наблюдается чаще у детей школьного возраста.
Транспортная травма. Это самая тяжелая, как правило, сочетанная травма. К этому виду травмы относятся черепно-челюстно-лицевые повреждения, которые нередко приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка. Она обусловлена безнадзорностью детей, плохим знанием правил дорожного движения. Основой ее профилактики должны быть воспитание в семье, в школе (уроки по правилам дорожного движения, чтение специальной литературы, просмотр видеоматериалов, компьютерные игры), организация специальных мест для уличных игр (парк, двор).
Спортивная травма (вследствие организованного или неорганизованного досуга). При организованном досуге в школе, спортивной секции травма обусловлена неправильной организацией занятий и тренировок. Для профилактики травм требуются обучение правилам выполнения упражнений, проверка спортивного инвентаря, «страховка», что входит в обязанности учителя, тренера.
Травма при неорганизованном досуге.Причины — нарушение правил спортивных уличных игр, агрессивное катание на роликовых коньках, мотоциклах и др. Требуются организация игровых мест и наставничество.
В детском возрасте нередко наблюдается учебно-производственный травматизм как следствие нарушения правил охраны труда, которым педагог обязан обучить детей до включения их в занятия в школьных мастерских, лабораториях и т.д.
Все профилактические мероприятия эффективны при систематическом обучении правилам учебно-производственной работы и надлежащем надзоре за выполнением правил по охране труда.
Травмы подразделяются на изолированные: повреждение одного органа — вывих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти; множественные — разновидности однонаправленного действия (вывих зуба и перелом альвеолярного отростка); сочетанные одномоментные функционально-разнонаправленного действия (перелом нижней челюсти и черепно-мозговая травма); комбинированные — при сочетании разных повреждающих факторов (термическое и механическое повреждение).
Сочетанные травмы — частый вид повреждений. К сожалению, черепно-мозговая травма нередко остается не диагностированной в раннем периоде.
Детям со всеми видами повреждений ЧЛО помощь оказывают в травматологических пунктах, специализированных поликлиниках и стационарах стоматологического профиля. При травмах ЧЛО начальная (первичная) помощь должна быть экстренной, а при устранении последствий плановой.
Настоящее время характеризуется увеличением частоты сочетанных и множественных травм, что требует комплексной оценки состояния ребенка челюстно-лицевыми хирургами, стоматологом, офтальмологом, травматологом, нейрохирургом, реаниматологом и обязательного участия этих специалистов в оказании ургентной помощи в условиях специализированного стационара и реаниматологического отделения.
Участились травмы вследствие укусов животными.
При всех видах повреждений необходимо проводить вакцинацию непривитых детей и ревакцинацию — привитых. При укушенных травмах следует контролировать состояние животного.
Основной задачей лечения является восстановление анатомической целости и функции поврежденных органов и тканей (одномоментно) — первичная хирургическая обработка.
В раннем возрасте (до 5—6 лет) превалируют повреждения мягких тканей, после 5—6 лет — раны и травмы костей лицевого черепа. Наиболее часто при травме костей лица возникают повреждения зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, переломы нижней челюсти, переломы мыщелкового отростка.
10.1. Травма зубов
При травме зубов у детей могут наблюдаться нарушения целости отдельно коронки, корня или пародонта поврежденного зуба. Чаще же всего в той или иной степени зуб повреждается вместе со всеми окружающими его тканями.
В зависимости от времени воздействия на зуб механической силы различают острую и хроническую травму зуба. Острая травма является результатом кратковременного действия на зуб механической силы, хроническая — возникает вследствие длительного воздействия на зуб повышенной нагрузки. Хроническая травма развивается, как правило, при различных аномалиях прикуса или неправильном ортодонтическом лечении, наличии вредных привычек или нарушении структуры твердых тканей зуба, гораздо реже при завышенной пломбе в процессе терапевтического вмешательства. Такая травма зуба подробно описана в руководствах по ортодонтии и детскому челюстно-лицевому протезированию.
Учитывая сказанное выше, в данном разделе мы подробно останавливаемся на острой травме зубов у детей. Эта проблема до настоящего времени остается малоизученной. У детей раннего возраста такая травма зубов чаще всего наблюдается в 2,5—3 года. Это объясняется любознательностью малыша, отсутствием охранительных и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. В сменном и постоянном прикусе пик травматизма приходится на 8—9 лет. Связано это с подвижностью детей, началом активных занятий спортом, отсутствием должного контроля за поведением детей со стороны взрослых. Число таких больных в последние годы увеличилось, так как наряду с указанными причинами сократилась доля организованного досуга детей, т.е. дети стали чаще предоставлены сами себе.
В настоящее время особое значение приобретает стоматолог-педиатр, знакомый с особенностями клинической картины, диагностики травм и методами реабилитации таких пациентов.
Многолетний опыт кафедры стоматологии детского возраста ММСИ, а затем кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ показывает, что при квалифицированной диагностике, выборе рационального метода лечения, своевременном и правильном его проведении восстанавливается функциональная и косметическая ценность зуба. Количество осложнений при этом значительно уменьшается.
Существует много классификаций острой травмы зубов, однако в своей работе мы пользуемся классификацией, предложенной Н.М. Чупрыниной.
Классификация острой травмы зубов
1. Ушиб зуба.
2. Вывих зуба.
2.1. Неполный:
а) без смещения зуба;
б) со смещением в сторону соседнего зуба;
в) с поворотом зуба вокруг продольной оси;
г) со смещением коронки в вестибулярном направлении;
д) со смещением коронки в сторону полости рта;
е) со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости.
2.2. Вколоченный.
2.3. Полный.
3. Трещина.
4. Перелом (поперечный, косой, продольный).
4.1.Коронки в зоне эмали.
4.2.Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.
4.3.Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.
4.4.Зуба в области эмали, дентина и цемента.
4.5.Корня в пришеечной, средней и верхушечной частях.
5. Сочетанные (комбинированные) травмы.
6. Травма зачатка.
Знание общих принципов обследования ребенка с острой травмой зуба позволяет поставить правильный диагноз, выбрать рациональный метод лечения, избежать осложнений как в ближайший, так и в отдаленный периоды наблюдения.
Обследование детей с острой травмой зуба состоит из опроса, применения клинических и дополнительных методов (рентгенография, термо- и одонтодиагностика, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-оптических световодов).
При опросе определяется общее состояние больного, уделяется особое внимание наличию или отсутствию признаков черепно-мозговой травмы.
Клиническая картина сотрясения мозга характеризуется кратковременной потерей сознания, наступающей в момент травмы и продолжающейся от нескольких секунд или минут до нескольких часов. Расстройство сознания сопровождается побледнением кожных покровов, недомоганием, слабостью, холодным потом и рвотой, которая чаще бывает однократной. Отмечаются брадикардия, некоторое напряжение пульсовой волны. После того как больной приходит в сознание, он жалуется на головокружение, тошноту, отсутствие аппетита, сонливость, шум в ушах и др. Характерна ретроградная амнезия — больные не помнят обстоятельств травмы. В связи с этим часто возникает необходимость в консультации педиатра и психоневролога.
При поступлении пострадавшего в лечебное учреждение выясняют жалобы больного, дату и время травмы, так как период, прошедший со времени травмы до оказания первой медицинской помощи, играет существенную роль в выборе методов лечения и прогнозе травмы. Выясняют также обстоятельства травмы, поскольку в некоторых случаях возникают юридические аспекты, требующие точного знания причины, места травмы и ее последствий. Это необходимо при судебном производстве, назначении ребенку пособия по социальному страхованию.
При клиническом осмотре травмированной области необходимо оценить характер повреждения — наличие отека мягких тканей, гематом, ссадин, разрывов слизистой оболочки и т.д. В случае загрязнения раны или попадания в нее инородных тел показано введение противостолбнячных препаратов в детской поликлинике по месту жительства.
Рентгенологическое исследование проводят при любой форме острой травмы зубов. Иногда необходима рентгенография в нескольких проекциях.
Трактовка данных электроодонтодиагностики (ЭОД) пульпы зубов больных с острой травмой имеет особенности. Это объясняется степенью сформированности корня и повреждения сосудисто-нервного пучка, которое нередко приводит к возникновению травматического неврита. В связи с этим в первое посещение чаще всего наблюдается снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба и соседних зубов. В дальнейшем в большинстве случаев происходит восстановление ее реакции, если сохраняется непрерывность нервных волокон. Необходимо помнить, что таким же образом исследуют зубы, расположенные рядом с поврежденными, а при их отсутствии — антагонисты, что позволяет сравнить чувствительность травмированных и здоровых зубов в период лечения и последующего наблюдения.
Обследование детей с острой травмой зубов по приведенной схеме способствует правильной постановке диагноза и выбору рационального метода лечения.
Принцип лечения травмированного зуба зависит от того, какой это зуб — молочный или постоянный. При травме молочного зуба тактика врача определяется возрастом ребенка, взаимоположением травмированного зуба и зачатка постоянного. Все действия врача должны быть направлены на то, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба в процессе сохранения травмированного молочного. При травме постоянного зуба задача врача сохранить зуб.
Ушиб зуба.Механическая сила, воздействующая на зуб при ушибе, недостаточна для появления на нем видимых структурных разрушений, поэтому визуально зуб, как правило, выглядит интактным. Однако А.В. Винниченко и В.В. Рогинский (1987), применив волоконно-оптические световоды при исследовании ребенка, обнаружили неглубокие поперечные или продольные трещины эмали, расположенные ближе к режущему краю коронки.
По данным Н.М. Чупрыниной (1993), в первую очередь повреждается пародонт в результате сдавления, полного или частичного разрыва его волокон. Состояние же пульпы травмированного зуба зависит от происшедших в ней изменений. Она может погибнуть из-за прекращения питания при полном разрыве сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, при неполном разрыве после кровоизлияния в пульпу образуется гематома.
В связи с отсутствием видимых изменений коронки зуба, а также быстрым исчезновением болей дети с этой патологией редко обращаются к врачу. По нашим данным, дети с ушибом молочных зубов составляют 2,5 %, постоянных — 1,5 % от всех обратившихся с травмой к стоматологу. Примерно такие же цифры (2,19 и 1,41 % соответственно) приводит Н.М. Чупрынина (1993).
Больной жалуется на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, надавливании на зуб. При клиническом исследовании выявляется болезненность при перкуссии и пальпации, травмированный зуб не смещен, подвижность его незначительна. Рентгенологическая картина при ушибе зуба в пределах возрастной нормы. Наблюдаемое снижение электровозбудимости пульпы можно объяснить не только ушибом зуба, но и степенью сформированности корня, давностью травмы.
Лечение и молочного, и постоянного зуба заключается в создании для него покоя сроком на 3—4 нед, что достигается прежде всего исключением из рациона твердой пищи. При травме молочного зуба возможно сошлифовывание режущего края антагониста или временное разобщение прикуса (каппа, разобщающая пластинка и др.), при лечении постоянного зуба — выведение его из окклюзии с помощью различных ортодонтических аппаратов.
Хороший эффект при лечении любой острой травмы зубов, в том числе ушибе и молочных, и постоянных зубов, дает курс магнито-лазерной терапии (аппарат «Мустанг» или «Улей-2к») — 10 процедур, назначаемых ежедневно продолжительностью по 5 мин. Режим импульсный при частоте следования импульсов 28 кГц и средней мощности лазерного излучения 15 мВт. Методика контактная, неподвижная. Излучатель с магнитной насадкой помещают на кожу губы в проекции травмированного зуба.
Комплекс традиционных лечебных мероприятий (щадящая диета, выведение травмированного зуба из окклюзии и др.), а также сочетанное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и постоянного магнитного поля, которое дает выраженный противовоспалительный, противоотечный, аналгезирующий эффект, способствуют улучшению микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в области травмы.
Прогноз чаще всего благоприятный. Однако в некоторых случаях наблюдаются гибель пульпы и развитие различных форм пульпита, периодонтита, что требует соответствующего лечения.
В целях профилактики осложнений в течение года необходимо проводить полное обследование больного 1 раз в 3—4 мес. Следует предупредить родителей о необходимости посещения врача при появлении жалоб у ребенка.
Вывих зуба характеризуется его смещением в ту или иную сторону в соответствии с направлением действующей силы. Чаще наблюдаются вывихи молочных зубов (58 %), реже — постоянных (18,3 %). Это связано с тем, что молочные зубы менее устойчивы в кости.
Неполный вывих.При неполном вывихе происходит частичное повреждение периодонтальной связки, что ведет к смещению зуба, степень и направления которого зависят от характеристик действующей силы.
Жалобы больных при неполном вывихе разнообразны, но ведущими являются боль при откусывании и пережевывании пищи, смещение зуба в ту или иную сторону и его подвижность. Наблюдаются кровоточивость слизистой оболочки, а нередко ее разрыв. При значительном смещении зуба в сторону ок-клюзионной плоскости невозможно закрыть рот.
При клиническом исследовании отмечаются смещение травмированного зуба, его болезненность при пальпации и перкуссии, отечность и гиперемия окружающей слизистой оболочки. Смещение травмированного зуба чаще происходит в сторону полости рта.
Электровозбудимость пульпы поврежденных зубов снижена, так как при неполном вывихе происходит повреждение сосудисто-нервного пучка.
Рентгенологическая картина, как правило, отражает направление и степень смещения поврежденного зуба. При смещении коронки в сторону окклюзионной плоскости пе-риодонтальная щель расширена, коронка зуба расположена ниже соседних. При оральном, вестибулярном, мезиальном или дистальном смещении коронки периодонталь-ная щель неравномерна на всем протяжении.
Лечение молочного зуба с неполным вывихом зависит от степени подвижности последнего и взаиморасположения его корня и зачатка постоянного зуба. При подвижности молочного зуба I степени и смещении его не более 1 мм проводят медленное пальцевое вправление, сошлифовывание антагонистов и обеспечивают покой путем назначения щадящей диеты. Шинирование в этом случае не показано. Если подвижность поврежденного молочного зуба II—III степени или имеется значительное смещение коронки вестибулярно (при этом корень травмирует зачаток постоянного), показано его удаление. При отсроченном лечении неполного вывиха молочных зубов хорошие результаты дает 5-минутный пальцевой массаж, проводимый 4—5 раз в день, позволяющий установить смещенный зуб на прежнее место за 1—2 нед.
Если после лечения (через 3— 4 нед) жалоб нет, боли отсутствуют, молочный зуб неподвижен, цвет коронки не изменен, на рентгенограмме изменений нет, значит, наступило выздоровление. Если в процессе или после лечения коронка становится темной, но зуб неподвижен и на рентгенограмме имеется резорбция кости, проводят лечение развивающегося хронического периодонтита. В случае значительного смещения молочного зуба, подвижности его показано удаление последнего.
Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в репозиции поврежденного зуба под анестезией, шинировании с целью иммобилизации и дальнейшем наблюдении. Репозицию проводят с помощью нежного, медленного пальцевого давления, что уменьшает опасность вторичного повреждения сосудисто-нервного пучка. В отдельных случаях при отсроченном лечении возможна репозиция с помощью хирургических щипцов, на щечки которых надевается отрезок резинового шланга.
Шинирование является наиболее ответственным этапом лечения. Продолжительность иммобилизации зависит от индивидуальных особенностей больного (степень смещения зуба, скорость течения репаративных процессов и т.д.), в большинстве случаев 3—4 нед. Удлинение срока фиксации необходимо при большом смещении зуба, отсроченности лечения.
Основными требованиями к шинирующей конструкции являются хорошая фиксация травмированных зубов, легкое наложение и снятие шины по окончании лечения, безвредность для зубов и организма больного, возможность проведения диагностических, контрольных, различных лечебных и гигиенических мероприятий.
До внедрения в клиническую практику композитных материалов при повреждении зубов у детей применялись связывание травмированных зубов между собой с помощью проволоки, подвязывание их к индивидуальным и стандартным проволочным дугам. Однако при этом плохо фиксировались травмированные зубы, так как особенно при наличии молочных зубов или не полностью прорезавшихся постоянных не исключается их подвижность по оси или вокруг нее. Подобное шинирование болезненно, накладывание и связывание лигатур даже в постоянном прикусе технически сложно. Фиксация молочных зубов или не до конца прорезавшихся постоянных с помощью перечисленных способов была затруднена и часто невозможна.
Трудности шинирования травмированных зубов значительно уменьшились с внедрением самотвердеющих пластмасс, что позволило изготавливать непосредственно во рту шины-каппы. Для этого поврежденные зубы и прилежащую десну смазывают вазелином. Из предварительно замешанной по инструкции пластмассы изготавливают валик и им обжимают поврежденные зубы по 2—3 с каждой стороны. Далее ребенок прикусывает пластмассовый валик, чтобы не было разобщения прикуса. Шина не должна перекрывать шейки зубов, чтобы не вызвать воспаление десны и способствовать проведению ЭОД. Необходимо отметить, что тепло, которое выделяется при полимеризации пластмассы, и остаточный мономер могут вызвать у ребенка болезненные ощущения. Несмотря на ряд недостатков (попадание под каппу пищевых остатков и появление запаха изо рта, затруднение гигиены рта, трудность ее извлечения после окончания лечения и др.), этот метод широко распространен в стоматологических учреждениях, так как шина-каппа хорошо иммобилизирует поврежденные зубы и проста в изготовлении.
Методика наложения проволочно-композитной конструкции заключается в следующем. Из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм изготавливается дуга, захватывающая травмированные зубы и по 2—3 соседних зуба с каждой стороны. Концы дуги для улучшения фиксации загибают в межзубные промежутки. Затем под проводниковой и инфильтрационной анестезией зуб репонируют и пальцами удерживают в правильном положении. Далее вестибулярную поверхность травмированных и соседних зубов обрабатывают медикаментами (перекись водорода, спирт, эфир) и высушивают. Среднюю треть вестибулярной поверхности коронок зубов, вовлеченных в шину, протравливают кислотой из набора композита согласно инструкции. Остатки кислоты тщательно смывают водой, которую удаляют с помощью ватных валиков или слюноотсоса. При этом необходимо предотвратить попадание слюны на протравленную поверхность, так как слюна значительно ухудшает прилипаемость композитного материала. После высушивания эмали на вестибулярную поверхность каждого зуба накладывают гладилкой композитный материал, в который погружают ранее подготовленную проволочную дугу. После застывания материала шинируемые зубы соединяют в единый блок. Минимальные границы описываемой шины находятся в пределах клыков. Однако при отсутствии зубов рядом с травмированными возможны продление границ шины и фиксация ее к премолярам или молярам.
Преимущества проволочно-композитной конструкции заключаются в ее простоте и безвредности, низкой стоимости, а также возможности проведения врачебных и гигиенических манипуляций. По окончании активного периода лечения, т.е. иммобилизации, шину снимают. С помощью экскаватора композитный материал удаляют с поверхности коронки, прочно фиксируя пальцами травмированный зуб. Движения экскаватора должны быть направлены всторону десны, что исключает дополнительную травму пародонта. Наши наблюдения свидетельствуют о полной безвредности шины для эмали зубов.
В последние годы в связи с широким внедрением в ортодонтическую клинику брекет-систем мы стали использовать их и для шинирования поврежденных зубов. Методика фиксации фрагментов дуги от брекет-системы при иммобилизации зубов мало отличается от описанной выше.
Хорошие результаты дает применение ленточных шин, используемых для лечения переломов челюстей, так как фиксация их еще проще, поэтому они должны найти более широкое распространение в детской челюстно-лицевой травматологии.
Исходы лечения неполного вывиха постоянных зубов зависят от степени сформированности корня, т.е. от возраста ребенка и степени подвижности травмированного зуба. В несформированных постоянных зубах чаще всего происходят восстановление чувствительности пульпы, нормализация показателей ЭОД по мере формирования корня. Пульпа сформированных зубов очень часто гибнет, так как происходит ее разрыв в области апекального отверстия, а цифры электровозбудимости превышают 100 мкА. В этих случаях проводят лечение хронического периодонтита.
Вколоченный (внедренный) вывих характеризуется полным или частичным погружением коронки зуба в альвеолу, а корня — в челюстную кость в результате удара по зубу в области режущего края. По нашим данным, этот вид травмы молочных зубов встречается в 21,9 % случаев, постоянных — в 3,5 %.
Ребенок жалуется на боль и кровоточивость из лунки поврежденного зуба, болезненность при приеме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге.
При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперемирована, имеется нарушение ее целости. Коронка зуба укорочена, иногда отсутствует (это зависит от силы удара); неподвижна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или незначительно болезненна. Очень часто внедрение зуба сопровождается его смещением в вестибулярном или оральном направлении. В некоторых случаях возможен поворот зуба вокруг своей оси.
При рентгенологическом исследовании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодон-тальная щель сужена, прерывиста или отсутствует. Режущий край и эмалево-дентинная граница находятся выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее. При глубоком внедрении зуб на рентгенограмме может находиться в теле челюсти, в области верхнечелюстной пазухи и других местах, поэтому при отсутствии зуба в лунке рентгенологическое исследование должно проводиться особенно тщательно (в 2—3 проекциях).
ЭОД при вколоченном вывихе молочных зубов не проводят из-за неадекватной реакции ребенка. При повреждении постоянного зуба чувствительность пульпы значительно снижается и превышает 100 мкА.
Лечение внедренного вывиха представляет значительные сложности. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности репозиции зуба со сформированным и несформированным корнем.
Мы придерживаемся следующей тактики лечения внедренного вывиха молочного зуба:
• при несформированных корнях молочных зубов проводим наблюдение за самостоятельным «прорезыванием» — выдвижением травмированного зуба в течение 9—12 мес, так как в подавляющем большинстве случаев оно происходит;
• внедренные молочные зубы со сформированными корнями необходимо удалять;
• удаление внедренного молочного зуба в любом возрасте ребенка показано при локализации его вдали от места обычного расположения (в мягких тканях, в глубине тела челюсти, в верхнечелюстной пазухе и др.).
Во всех случаях вывиха с внедренным молочным зубом необходимы профилактика и лечение воспалительных заболеваний, которые могут привести к гибели постоянного зуба.
Лечение такого осложненного вывиха постоянных зубов несколько отличается от лечения таковых вывихов молочных зубов. Только при внедренном вывихе постоянных несформированных зубов также применяется «выжидательная» тактика, ибо они, как и молочные зубы, за 9—12 мес самостоятельно выдвигаются и занимают свое место в зубном ряду.
Если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лунке, проводят хирургическую репозицию зуба с последующим его шинированием по вышеописанной методике. В случае расположения постоянного зуба вдали от нормального показаны удаление данного зуба и его реплантация с последующим шинированием по методикам, описанным в руководствах по хирургической стоматологии.
В некоторых случаях при задержке выдвижения постоянного зуба врач-ортодонт проводит ортодонти-ческое перемещение зуба в зубной ряд. Это чаще всего бывает при глубоком внедрении постоянного сформированного зуба.
Если в процессе лечения и диспансерного наблюдения больного молочный или постоянный зуб не изменяется в цвете, постоянный занимает правильное положение, на рентгенограмме нет признаков резорбции кости, то это означает излечение. При потемнении коронки зуба, появлении рентгенологических признаков рассасывания кости необходимо лечение развивающегося осложнения как в молочных, так и в постоянных зубах. При наличии стойких клинических и рентгенологических признаков в окружающих тканях необходимо удаление молочного зуба.
В несформированных постоянных зубах пульпа иногда сохраняется, в сформированных — чаще не-кротизируется, что в дальнейшем требует также эндодонтического лечения.
Полный вывих— это выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоскости; при этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальной связок. Подобная травма молочных зубов наблюдается в 10,6 % случаев, постоянных — в 6,9 % случаев, чаще верхних резцов, значительно реже нижних. При автокатастрофах происходит выпадение, как правило, всех верхних 4 резцов, клыки выпадают крайне редко. Иногда дети приносят с собой вывихнутые зубы.
При такой травме больной жалуется на боль и кровоточивость десны в области лунки, боль при откусывании твердой пищи, отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток. На рентгенограмме часто видна пустая лунка, иногда имеется нарушение целостности и компактного, и губчатого вещества с какой-либо стороны, что свидетельствует о направлении действующей силы.
При полном вывихе молочных зубов ортопедическое лечение чаще проводит врач-ортодонт после заживления раны. Ребенок находится под диспансерным наблюдением с целью своевременной смены протеза и профилактики возможной деформации прикуса. Вопрос о реплантации молочных зубов до настоящего времени остается спорным, так как при этом необходимо учитывать состояние корня и лунки зуба, положение корня по отношению к зачатку постоянного зуба, возможность полноценного шинирования. Наложение шины у детей с молочными зубами крайне затруднено из-за малого возраста ребенка и анатомических особенностей молочных зубов. Кроме того, возможна угроза зачатку постоянного зуба из-за появления гнойного воспаления.
Для лечения полного вывиха постоянного зуба как сформированного, так и несформированного методом выбора является его реплантация по известным методикам с последующим шинированием. Реплантация подробно описана в руководствах по хирургической стоматологии. В клинике реплантацию зубов проводит детский хирург-стоматолог. Методы шинирования, описанные в разделе «Неполный вывих», эффективны и при реплантации зубов. Следует отметить, если реплантация проведена в первые 1,5 ч после травмы, то результат будет положительным. Если постоянный вывихнутый зуб потерян, проводят ортодонтическое перемещение соседних зубов на место отсутствующего, а при невозможности — протезирование. Трансплантация зубов на место отсутствующего не нашла должного распространения.
С целью контроля реплантированного постоянного зуба необходимо диспансерное наблюдение больного. Если развивается острое гнойное воспаление, не поддающееся лечению, зуб удаляют.
В.А. Козлов (1964) считает, что существуют три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба — периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип сращения возможен при максимальном сохранении волокон периодонта на поверхности стенок лунки и корня зуба. На рентгенограмме видны периодонтальная щель равномерной ширины, на снимках альвеолы — кортикальная пластинка. Данный тип сращения считается наиболее благоприятным. Если соединительной ткани недостаточно, наблюдается периодонтально-фиброзный тип сращения: при этом периодонтальная щель на снимке имеет неравномерную ширину — участки сужения чередуются с ее полным отсутствием. Остеоидный тип сращения отмечается при полном удалении тканей периодонта и с поверхности корня, и со стенок лунки. На рентгенограмме вэтих случаях периодонтальная щель не определяется. Данный тип сращения считается наиболее неблагоприятным.
В дальнейшем начинается резорбция корня, скорость которой различна.
Трещина.Трещиной (надломом) Н.М. Чупрынина (1993) называет неполный перелом зуба без отрыва его части. Она различает: 1) трещину эмали, проходящую над эмалево-дентинной границей; 2) трещину, достигающую эмалево-дентинной границы; 3) трещину, проходящую через эмаль и дентин; 4) трещину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба.
Трещины у детей чаще сопутствуют другим повреждениям: ушибу, вывиху, перелому зуба. Наряду с острой травмой зуба трещина может возникнуть и при хронической травме (вредная привычка, аномалии положения зубов, прикуса и др.), иногда бывает вертикальная трещина при введении в канал зуба штифта большого диаметра. При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмечают незначительную болезненность от термических и химических раздражителей.
При осмотре зуба трещину не всегда можно увидеть. Она чаще обнаруживается при осмотре постоянного высушенного зуба сбоку с помощью лупы или волоконно-оптического световода при трансиллюминационном исследовании. На рентгенограмме выявить трещину чаще всего не удается. Как правило, трещина распространяется до эмалево-дентинной границы, поэтому специального лечения молочных и постоянных зубов не проводят. В случае воспаления пульпы или периодонта показано лечение пульпита или периодонтита, но это бывает крайне редко. Если же образовалась трещина, проходящая по корню, то такой зуб подлежит удалению.
Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз «перелом», если же один фрагмент — «откол» или «отлом коронки» и т.д. Перелом коронкиявляется самым частым видом травмы постоянных зубов (67,8 %). Перелом коронки молочных зубов наблюдается в 6,5 % случаев.
Откол коронки в зоне эмали. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из-за наличия эрозии, а в некоторых случаях иязвы на слизистой оболочке губы. Более старшие дети жалуются на косметический дефект.
Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровными краями. Последние часто травмируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы.
При рентгенологическом исследовании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбудимость постоянных зубов в пределах нормы, электровозбудимость молочных зубов не определяется из-за неадекватной реакции ребенка. При трансиллюминационном исследовании травмированного зуба можно обнаружить трещины эмали по краям зуба.
Лечение молочных зубов проводят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и последующего покрытия плоскости отлома фторлаком. В период диспансерного наблюдения при появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или удаление зуба. При лечении постоянных зубов также проводят сглаживание острых краев дефекта. Толщина снимаемого слоя за один сеанс, по данным литературы, не должна превышать 0,5 мм. Затем проводят полировку дефекта полировочными пастами и покрытие его фторлаком. После 12—13-летнего возраста возможно применение композиционных материалов без прокладки для достижения желаемого косметического эффекта.
В дальнейшем ведут наблюдение. При сочетании перелома коронки зуба с ушибом возможны потемнение коронки, появление свищевого хода на десне в связи с гибелью пульпы. В таких случаях проводят эндодонтическое лечение и косметическое восстановление коронки композиционными материалами.
Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует на термические и химические раздражители, причем болезненность больше, если пульпа зуба расположена ближе к линии перелома.
Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба вобласти перелома .
Дополнительные методы исследования при повреждении молочных зубов заключаются в проведении рентгенографии и термодиагностики. При травме постоянных зубов наряду с названными методами применяют ЭОД и желательно трансиллюминационный метод. Рентгенограмма позволяет исключить наличие перелома корня, альвеолярного отростка, определить взаимное расположение линии перелома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика у детей младшего возраста с отломом молочного зуба помогает определить реакцию пульпы. Этой же цели служит и ЭОД у детей более старшего возраста при травме постоянного зуба. При использовании трансиллюминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов. Дефекты коронок молочных зубов (с несформированными и сформированными корнями) покрывают фторлаком, закрывают 1 % фторцементом, который при выпадении накладывают вновь. В некоторых случаях подобные дефекты заполняют стеклоиономерными цементами. Молочные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни молочных зубов не сформированы, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, являются признаками эффективности лечения. В случае повреждения коронки молочного зуба, у которого корень сформирован, признаком его эффективного лечения служит своевременная смена этого зуба на постоянный. Если развивается хронический периодонтит, то необходимо его лечение, а при безуспешности последнего молочный зуб удаляют.
Лечение детей с повреждением постоянных резцов с несформиро-ванными корнями при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что задачей врача является сохранение жизнеспособности пульпы с целью создания условий для завершения формирования корня зуба. До недавнего времени при отломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями без вскрытия полости наиболее распространенной методикой было закрытие дефекта по линии отлома материалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрытием зуба ортодонтической коронкой.
Соответственно ребенок при травме в 7—9-летнем возрасте вынужден был ходить с металлической коронкой (или коронками) до полного формирования корня, т.е. 2—4 года, что приводило к психологической травме больного из-за негативного отношения к нему сверстников.
В настоящее время благодаря разнообразию стоматологических материалов, обладающих малой токсичностью, хорошей адгезией и широкой световой гаммой, появилась возможность раннего восстановления поврежденных коронок постоянных зубов с положительным функциональным и косметическим эффектом. В некоторых случаях при замещении дефектов коронковой части зубов с несформированными корнями отпала необходимость в применении металлических ортодонтических коронок в течение нескольких лет.
Для лечения детей в качестве пломбировочного материала используют группы стеклоиономер-ных цементов «Fuji II LS», а также компомер «Hytac Aplitip» в экономичных шприцах фирмы ESPE (рис. 10.4; рис. 10.5). Данные материалы в своих наборах имеют различные оттенки, что позволяет достичь удовлетворительного косметического эффекта. Они малотоксичны, поэтому при их применении только изредка требуется дополнительная защита пульпы материалами, содержащими гидроокись кальция («Dycal») и др.
Следует отметить, что при восстановлении коронок у детей 7—9 лет применяют менее токсичные пломбировочные материалы (стек-лоиономерные цементы). При лечении более старших детей используют компомеры.
Большое значение при восстановлении коронок зубов имеет уровень линии отлома. Наиболее успешно и с наименьшими материальными затратами могут быть замешены дефекты при косых отло-мах медиального или дистального угла с частичным сохранением режущего края. У больных с подобными дефектами коронок проводят под анестезией препарирование вестибулярной части коронки в пределах поверхностного слоя эмали. При реставрации коронок центральных и боковых резцов у детей младшего возраста препарирование сводится к созданию слегка шероховатой эмали. Подобное препарирование можно заменить протравливанием эмали гелем, содержащим ортофосфорную кислоту. Это способствует максимальному сохранению целостности твердых тканей коронки зуба с несформированным корнем. В то же время максимально сохраненный слой эмали защищает пульпу зуба от воздействия на нее раздражающих факторов — пломбировочных материалов.
Пломбировочные материалы детям подбирают в зависимости от возраста. У детей 7—9 лет используют только стеклоиономерные цементы «Fuji IX GP» и «Fuji II LS». Лечебно-изолирующие материалы для защиты пульпы в данной возрастной группе наносят при наличии линии отлома, проходящей в глубоких слоях дентина. Так как износоустойчивость стеклоиономерных цементов по сравнению с композитным материалом меньше на 50 % [Биденко Н.В., 1999], толщина наносимого слоя стеклоиономерного цемента с вестибулярной поверхности должна быть не менее 1,5— 2 мм. Независимо от объема утраченной части коронки всю вестибулярную поверхность ее покрывают материалами (стеклоиономерным цементом или компомером). Окончательное полирование коронки при реставрации стеклоиономером проводят не ранее чем через 24 ч после ее восстановления. Это обусловлено большим сроком их полной полимеризации по сравнению с таковым композитов и компомеров. Причем зеркального, или «сухого», блеска эмали можно достичь только после обработки восстановленной поверхности препаратом «Opti Cuard» (Kerr) или «Fusi varnisch». В дальнейшем при достижении ребенком более старшего возраста стеклоиономерный цемент, замещающий дефект, заменяют компомером «Hytac Aplitip», причем стеклоиономерный цемент, соприкасающийся с линией отлома, сохраняют. Восстановление коронки с использованием компомеров практически не отличается от их реставрации с помощью композитных материалов, применяемых в этих целях.
После окончания лечения все дети находятся под диспансерным наблюдением до окончания формирования корней поврежденных зубов.
Повторное обследование проводят через 10 дней, 1, 3, 6 мес после восстановления коронки. В первые два посещения выявляют жалобы пациента, осуществляют ЭОД зуба. В последующие два посещения делают рентгенограммы. Дальнейшее формирование корня зуба, определяемое рентгенологически, является доказательством успешного лечения.
После окончания формирования корня зуба при недостаточном косметическом результате возможна реставрация коронки зуба светоотверждаемыми композиционными материалами с применением парапульпарных штифтов.
Таким образом, несмотря на перечисленные недостатки, косметический эффект при применении рассматриваемых нами методов лечения постоянных резцов с ^сформированными корнями у детей разного возраста при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба несравненно выше, чем при использовании в течение нескольких лет ортодонтиче-ских коронок, в связи с чем они могут быть рекомендованы для широкого внедрения в клинике стоматологии детского возраста.
У более старших детей при наличии таких дефектов зубов со сформированными корнями через 3— 4 нед после первичного обращения (при отсутствии осложнений) дефект замещают светоотверждаемыми композитными материалами с применением парапульпарных штифтов.
Перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба (рис. 10.8). Отлом коронки постоянного, реже молочного зуба, может сопровождаться обнажением пульпы в одной точке или на большом протяжении.
Если после травмы прошло не более 12 ч, развивается острый частичный пульпит, если до 48 ч, а по данным А.С. Григорьяна (1965), даже до 3 сут, — острый общий пульпит. В более поздние сроки последний переходит в хронические формы — фиброзную или гангренозную. Жалобы ребенка зависят от формы пульпита (подробное описание см. раздел «Пульпит у детей»).
С целью дополнительного исследования необходима рентгенография для определения состояния корня травмированного зуба и периапикальных тканей. ЭОД при обнажении пульпы у детей любого возраста не проводят.
Лечение отлома коронки с обнажением пульпы и постоянных, и молочных зубов зависит от сроков обращения ребенка к врачу.
В постоянных зубах с несформированными корнями, если с момента травмы прошло от 12 до 48 ч, или пульпа обнажена на большом участке, применяют метод витальной ампутации, при более позднем обращении (после 48 ч) — метод высокой ампутации корневой пульпы. При высокой ампутации корневой пульпы восстановление коронки зуба проводят после полного формирования корня с помощью свето-отверждаемых композитных материалов и парапульпарных или анкерных штифтов.
При лечении постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной или девитальной экстирпации корневой пульпы. Канал зуба пломбируют на % (в верхушечной части), коронку восстанавливают с помощью композитного материала с фиксацией его на анкерных штифтах. Возможно также изготовление литой металлической культевои вкладки с укреплением на ней косметической коронки (пластмассовой, металлокерамической и др.).
Ребенок находится под диспансерным наблюдением. Критериями нормального формирования корня являются его удлинение, исчезновение зоны роста, уменьшение полости зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба.
При лечении молочных зубов с несформированными корнями, если с момента травмы прошло не более 48 ч, применяют метод витальной ампутации корневой пульпы, а при более позднем обращении — метод высокой ампутации. Если корень молочного зуба сформирован, показана витальная экстирпация корневой пульпы.
При применении любого из названных методов восстановление коронки проводят стеклоиономерными цементами или компомерами. В случае использования экстирпационного метода лечения коронку можно восстанавливать композитом химического или светового отверждения. Критериями эффективности проведенного лечения являются формирование корня несформированного молочного зуба и своевременная его замена на постоянный. При экстирпации корневой пульпы в сформированном молочном зубе лечение эффективно в том случае, если нет изменений в периапикальных тканях.
Необходимо помнить, что корни депульпированных молочных зубов рассасываются медленнее, чем здоровых, поэтому надо следить за своевременной сменой молочных зубов на постоянные. При задержке рассасывания корней таких зубов их необходимо вовремя удалять, освобождая в зубном ряду место для постоянных Перелом как молочного, так и постоянного зуба в области эмали, дентина и цемента встречается редко. Причем наряду с твердыми тканями зуба может повреждаться и пульпа. Иногда наблюдается полное раздробление и коронки, и корня зуба.
Жалобы ребенка — боль при еде, подвижность того или иного фрагмента зуба, болезненность при разговоре и дотрагивании языком до зуба. В случае вскрытия полости зуба возможны сильные самопроизвольные боли.
Отлом той или иной части коронки и корня зависит от направления линии отлома (фронтальное, сагиттальное, реже бывает продольное — вдоль корня зуба).
При обследовании ребенок часто сам показывает подвижный фрагмент зуба, который удерживается сохранившимися мягкими тканями. Рентгенологическое исследование не всегда эффективно. Линия перелома, проходящая во фронтальной плоскости, отчетливо видна на снимке, а в сагиттальной плоскости может быть не видна (особенно, если она захватывает корневой канал) или при этом не определяется глубина поражения твердых тканей зуба. Электровозбудимость пульпы может быть снижена или оставаться в пределах нормы.
Лечение при переломе эмали, дентина и цемента сформированных и несформированных молочных зубов заключается, как правило, в их удалении. В дальнейшем показаны протезирование дефекта зубного ряда и профилактика деформации прикуса. Удалению подлежат также и постоянные зубы (сформированные и несформированные), если имеется продольный коронково-корневой перелом, и при более тяжелом повреждении — раздроблении коронки и корня. Если линия перелома в постоянном зубе проходит во фронтальной или сагиттальной плоскости, то лечение проводят сразу же в день обращения. Под анестезией удаляют осколок зуба, осуществляют экстирпацию корневой пульпы, канал пломбируют твердеющей пастой и для предупреждения схождения краев десны изготавливают временную вкладку из быстротвердеющей пластмассы на штифте из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. Вкладку фиксируют в канале на водном дентине.
После изготовления временной вкладки ребенка направляют в орто-донтическое отделение для решения вопроса о возможности протезирования и дальнейшего диспансерного наблюдения с целью профилактики деформации прикуса [Малиновский В.К., 1990].
Перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной частях (рис.10.9; 10.10). Перелом корня зуба является довольно редкой формой острой травмы и встречается в 0,5 % молочных зубов и в 2 % — постоянных. Перелом может произойти в верхушечной трети корня, средней и пришеечной частях. Направление линии перелома может быть поперечное, косое, продольное.
В тяжелых случаях наблюдается несколько линий перелома. Такое повреждение называется оскольчатым переломом. Различная клиническая картина перелома корня зуба способствует появлению множества жалоб. Основные жалобы у ребенка при травме молочного или постоянного зуба на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, дотрагивании до зуба. Прирасположении линии перелома в коронко-вой трети либо при ее косом прохождении возможна жалоба на сильную подвижность коронки зуба или полное ее отсутствие.
При осмотре обнаруживают подвижность коронки зуба, в редких случаях незначительное ее смещение. Перкуссия и пальпация зуба, а также альвеолярного отростка в области поражения болезненны. Иногда коронка зуба отсутствует.
Основным методом диагностики при переломе корня является рентгенологическое исследование, так как только этот метод позволяет определить наличие и вид перелома. Признаком перелома корня на рентгенограмме служит темная полоса (линия просветления), пересекающая корень. Иногда за линию перелома ошибочно принимают эмалево-дентинную границу, некоторые анатомические образования (дно полости носа и верхнечелюстной пазухи, границы мягких тканей и т.д.). Практика подтверждает указания многих авторов на необходимость повторного рентгенологического исследования в другой проекции. Это объясняется тем, что линия перелома иногда не видна из-за наложения теней твердых тканей зуба.
Во всех случаях описываемой травмы происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, что отражают показатели ЭОД. Они могут быть значительно выше нормы, вплоть до полного отсутствия электровозбудимости пульпы. Однако при правильной диагностике, современном лечении у 50 % больных пульпа травмированного зуба сохраняет жизнеспособность
При переломе корня интактного молочного зуба без смещения фрагментов зуб стараются сохранить. В первое же посещение назначают щадящую диету, покой, физиотерапевтическое лечение (инфракрасная магнитно-лазерная терапия —-10 процедур). При этом больного берут под диспансерное наблюдение, которое в первый месяц проводят каждую неделю, а затем через 1, 3, 6 мес. При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный, при изменении цвета зуба — лечение хронического периодонтита, при нарастающей резорбции кости вокруг корня и увеличении подвижности зуба — удаление зуба (апикальный отломок можно не удалять).
При переломе корня молочного зуба, наличии изменений в окружающей костной ткани зуб удаляют и в дальнейшем пациента обязательно направляют на ортодонтическое лечение для замещения дефекта зубного ряда и профилактики деформации прикуса.
Постоянные зубы в процессе лечения необходимо сохранять. Тактика лечения зависит от локализации линии перелома. При переломе корня в средней и верхушечной трети назначают щадящую диету, покой и проводят физиотерапевтическое лечение, а также иммобилизацию зуба с помощью различных шин (проволочно-композитная шина, шины из фрагментов бре-кет-системы и др.). Ребенка берут под диспансерное наблюдение (сроки см. выше).
При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный. В случае некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение, пломбирование канала фосфат-цементом с введением металлического штифта для соединения фрагментов. При продольном переломе корня и сообщении линии перелома с полостью рта показаны немедленное удаление зуба и направление больного к врачу-ортодонту.
В случае перелома корня в при-шеечной части с травматической ампутацией коронки с обезболиванием удаляют корневую пульпу, пломбируют верхнюю треть канала. Ампутированную коронку при ее сохранности и отсутствии дефектов твердых тканей в области линии перелома фиксируют на металлическом штифте с помощью фосфат-цемента в канале корня. Ребенка наблюдают с целью профилактики периодонтита. При потере коронки канал пломбируют аналогично. Запломбированный канал оставляют в лунке и ребенка направляют в ортодонтическое отделение для рационального протезирования и дальнейшего наблюдения.
Сочетанные (комбинированные) травмы,по данным Н.М. Чупрыниной (1993), встречаются в 3,9 % случаев и чаще всего постоянных зубов. Жалобы больного зависят от вида травмы.
При осмотре должны быть выявлены все признаки, свойственные тому или иному повреждению. Следует очень тщательно проводить рентгенологическое исследование, чтобы определить изменения самого зуба и окружающих его тканей. Лечение детей с сочетанными травмами зубов направлено на устранение как основного повреждения, так и сопутствующих. Наиболее часто сочетаются ушиб зуба и отлом коронки, перелом корня и неполный вывих отломка в любом направлении.
Лечение. Важно учесть все возникшие изменения и применить наиболее рациональные приемы и методы. Больные должны находиться под диспансерном наблюдением (сроки см. выше) для профилактики осложнений и при необходимости их следует направлять к ортодонту.
Травма зачаткачаще всего происходит в результате вколоченного вывиха молочного зуба. Тактика врача зависит от степени внедрения этого зуба. Если внедрение зуба значительное, назначают покой, физиотерапевтическое лечение. При разрыве слизистой оболочки, внедрении корня молочного зуба в зачаток постоянного молочный зуб удаляют. Ребенок наблюдается в диспансере (сроки см. выше). В случае появления признаков гибели пульпы молочного зуба показано его эндодонтическое лечение. Больному необходимо наблюдение. Возможно развитие местной гипоплазии постоянного зуба в виде появления на коронке различного цвета пятен, эрозий. При нарушении замыкательной пластинки фолликула постоянного зуба после значительного внедрения молочного зуба и гибели его пульпы может развиться воспалительный процесс, который часто приводит к гибели зачатка постоянного зуба.
Диспансеризация детей, перенесших острую травму зубов.Любой вид травмы зубов может привести к осложнениям. Следовательно, все дети, имевшие острую травму зубов, должны находиться на диспансерном учете. Цель диспансеризации — профилактика, своевременное выявление и лечение осложнений травмы.
Опыт лечения больных с острой травмой зубов, а также данные литературы позволяют рекомендовать следующие принципы и сроки диспансерного наблюдения. После окончания активного лечения травмы больной наблюдается лечащим врачом в течение первого года каждые 3—4 мес, в дальнейшем — не реже 2 раз в год. При каждом посещении врача больной обследуется в полном объеме и при необходимости направляется к специалистам смежных специальностей в зависимости от вида возникающих осложнений.
В случае травмы молочных зубов в любом возрасте ребенка своевременная и правильная их смена постоянными является основанием для снятия больного с диспансерного учета. Критерием снятия больного с учета при травме постоянного зуба с несформированным корнем служит полное завершение формирования верхушки корня.
Диспансерное наблюдение за больным, получившим травму постоянного сформированного зуба, при отсутствии осложнений осуществляется в течение года.
Несмотря на контроль со стороны врача, родители должны быть предупреждены о необходимости явки при появлении у ребенка жалоб. |