Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Травматический шок

Травматический  шок  рассматривается  как один из основных  патологических  процессов острого  периода  травматической  болезни,  которая  имеет:
Острый период -  это - травматическйй шок. Может длиться до 48 часов.
Ранний период
-  Поздний период 
Ранний  и  поздний  периоды  могут длиться  несколько месяцев  в  виде полиорганной  недостаточности  и  гнойно-септических  осложнений.

Исход  травматической   болезни: -  полное  выздоровление
-  инвалидизация
-  смерть  пострадавшего.

Теории  развития  травматического  шока:

  •   Теория  крово-  и  плазмопотери.
  •    Нервно - рефлекторная  теория: болевые импульсы из зоны  травмы  пере- раздражают и истощают цнс, способствуя  развитию  охранительного  торможения, сто в свою очередь ведёт к изменениям деятельности ссс и дыхательной системы.
  •    Токсическая  теория: интоксикация продуктами из повреждённой  зоны приводит к расширению капилляров и увеличению их проницаемости, что  приводит к снижению  ОЦК.
  •    Эндокринная  теория:  как  3-я  стадия общего  синдрома  адаптации, при которой  идёт  истощение выработки  гормонов  передней доли  гипофиза  и  коры  надпочечников.
  •    Теория  адаптации: гипевентиляция  лёгких ведёт к  гипокапнии, далее  наступают  расстройства  микроциркуляции  и  обмена  веществ, что  является пусковым  механизмом для  последующих  расстройств.

Травматический  шок  полиэтиологичен!  Главное:  боль,  кровопотеря, токсемия.

Причины тр. шока:
массивные, множественные   переломы костей
-  тяжёлые  ушибы,  размозжения  тканей
-  СДС-синдром
-  тяжёлые  ожоги, отморожения,  электротравма
-  закрытая травма внутренних органов и др.

 

Патогенез тр. шока

-   Дефицит  ОЦК  и  плазмы -  гиповолемия
-   Уменьшение  венозного  возврата, снижение  ударного  объёма  сердца, тахикардия,
-   В  ЦНС доминанта  возбуждения  за счёт болевой импульсации
-   Активация   гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы
-   Кровопотеря  открывает артериоло-венозные анастомозы, растут  нарушения микроциркуляции, тканевая  гипоксия, снижение коллоидно- осмотического давления.
-   Централизация кровообращения
-   Постепенное угасание функций  ЖВО
-   «Сладж - синдром»
-   Синдром  полиорганной  недостаточности  /СПОН/
-  ОДН,  ОССН,  ОПН,  О. печёночная Н.
-  кома и смерть потерпевшего

Травматический  шок  имеет  2  фазы  течения:

  • Фаза  компенсации  эректильная
  •  Фаза   декомпенсации  торпидная.

Эректильная  фаза  характеризует  механизмы  защиты:
-  повышение  тонуса  симпат - адреналовой  системы  /САС/
-  увеличение  концентрации адреналина,  норадреналина  в  крови
-  перераспределение  крови  и  жидкости  в  организме.

Клиника:  психо-моторное  возбуждение, кричит, мечется, ведёт  себя  неадекватно, сопротивляется  осмотру  и  оказанию  помощи.

Длительность  от  нескольких  минут до  48  часов.

 

Торпидная  фаза  наступает  вслед  за  эректильной, имеет  3  степени, которые могут переходить одна в другую при отсутствии или неадекватности медпомощи:
1  степень - лёгкий  шок: пострадавший  слегка  заторможен, кожа  бледная, холодная,
симптом  «белого  пятна»  резко  положительный /+++/, тахипноэ, тахикардия до 100,
АД 90-100  мм рт.ст. Легко  стабилизировать  ещё  на  догоспитальном  этапе.
2 степень - шок средней тяжести: пострадавший  адинамичен, заторможен, кожа
бледная, холодная, с  мраморным  оттенком, тахипноэ, тахикардия  110 - 120  в  1
минуту, АД  80-75 мм рт.ст., олигурия. На догоспитальном  этапе  возможна
стабилизация  состояния  пациента  усилиями  реанимационной  бригады  СМП.
3   степень - тяжёлый  шок: пострадавший заторможен, безразличен к окружающему,
кожа  с  землистым  оттенком,  ЧСС  130 - 140  в мин, АД  снижается  до  60  мм
рт.ст.  и  ниже,  анурия!  Стабилизация  состояния  пострадавшего  возможна
только  в  условиях  ОРИТ!

 

Неотложная  помощь  /НП/
При  любой  тяжёлой  травме  всегда  учитывать:
дефицит  временина  диагностику  и  лечение.
начинать  стабилизацию  гемодинамики  и  газообмена  в машине  СП!
-  придерживаться  правил  «золотого  часа  пострадавшего»:

  • Самый  высокий  уровень  выживаемости  пострадавших  с ТШ, если  они доставляются  в  ОРИТ  в  течение первого  часа  с  момента  травмы!
  • «Золотой  час  считать  с  момента  получения  травмы, а не  с момента оказания ЭМП.
  • Все  действия  на  месте  происшествия  должны  быть  жизнеспасающими.
  • Судьба  пострадавшего  зависит  от  Вашего  мастерства и  оперативности

5.  Максимальный  шанс для  пострадавшего  на  выживание зависит  от алгоритма  Ваших  действий:

  • Временная  остановка  наружного кровотечения
  • Устранение  дефицита  ОЦК
  • Коррекция  нарушений  газообмена
  • Прерывание  шокогенной  импульсации  из зоны травмы
  • Транспортная  иммобилизация
  • Медикаментозная  терапия.

            Временная  остановка  кровотечения

-  пальцевое  прижатие области  кровоточащего  сосуда
-  давящая  повязка
-  кровеостанавливающий  зажим  в  рану
-  при  невозможности  первых  трёх  приёмов - жгут.

Устранение  дефицита  ОЦК:
-  При тяжёлой степени травматического  шока необходимо  вводить  в/в  одновременно  и кристаллоиды  и  коллоиды с высокой  молекулярной  массой /декстран/.
-  При  неопределяемом  АД  скорость  инфузии д.б.  не  менее 250 мл/мин
-  При  1  и  2-й степени  ТШ  начинать  трансфузионную  терапию  с  кристаллоидов.
Если  за  10 мин. удаётся  стабилизировать АД на 90 мм рт.ст.,  то далее  капать  их медленно,  если же  АД  не  достигает 90 мм рт.ст., то  перейти  на  декстран до  800 мл.
-  При  продолжающемся  внутреннем  кровотечении  капать гидроксиэтилкрахмал  или
желатиноль.
-  Если  периферические  вены  недоступны, то  катетеризируют  ярёмную  вену! Подключичную  вену  на догоспитальном  этапе  может  пунктировать  только опытный  реаниматолог.

              Максимальный  объём  ТТ  коллоидов  на  догоспитальном  этапе

Возраст  пострадавшего

Кол-во  раствора в мл

      До  года

            200 мл

      1 - 5 лет

     200 - 300  мл

      6 -10 лет

     400 - 500  мл

     11 - 15 лет

     600 - 700  мл

     Более  15  лет

         800  мл

                                     Коррекция  нарушений  газообмена.

-  При  травмах   груди: главное - выявить пневмоторакс  и  устранить  его:

  • при  открытом  -наложить  окклюзионную  повязку
  • при  напряжённом - дренировать  плевральную  полость по  средне - ключичной  линии  во  2-м  межреберье по верхнему  краю 3-го ребра иглой  Дюфо  или пластиковым  катетером с металлическим  стилетом. На конец иглы  надеть  разрезанный  палец  от  резиновой  перчатки, выполняющий  роль  клапана.

При  тяжёлой  сочетанной  ЧМТ  м.б.  нарушение  проходимости  дыхательных
    путей.   В этих  случаях используются:

  • модифицированный  приём  Сафара, т.к. м.б. перелом  шейного отдела  позвоночника, т.е. первый этап  приёма  Сафара - запрокидывание  головы  не  производится! /см.  манипуляции/
  • Орофарингеальные  воздуховоды  /размер  воздуховода  измеряется  расстоянием  от  мочки  уха  пострадавшего  до угла  рта/
  • Интубация  трахеи  необходима: при  тяжёлой  сочетанной  ЧМТ, при травмах  шеи  и  грудной  клетки, при нарушении сознания, оценённом по шкале Глазго на  8 баллов и менее.
  • При  невозможности  выполнить  интубацию  трахеи  / кровотечение  при  переломе основания  черепа,  выраженный  отёк  гортани, тяжёлые  травмы  лицевого  скелета/  производится  коникотомия  / см.  практику -  манипуляции/

-  При  травматическом  шоке  с ЧДД  более  24 в мин.  и  снижением  насыщения гемоглобина  кислородом  по  пульсоксиметру  ниже  90 %  - необходима  оксигенотерапия  в машине  СП.
-  При  тяжёлой  ЧМТ  показана  ИВЛ:

  • При  апноэ
  • При  ЧДД  менее  10  или  более 30  в  минуту
  • При  нарастании  симптомов  ОДН, если  другие  способы  лечения  нарушений  газообмена  неэффективны!

На  догоспитальном  этапе  ИВЛ  может  осуществляться  простыми  методами:

  • «рот  в  рот»
  • «рот  в  нос»
  • ручной  дыхательной приставкой  /РДП/,  мешком  АМБУ  или  автоматическим  респиратором.

   Транспортная  иммобилизация

Проводится  только  после  обезболивания!!!

Показана  при:

  • Травмах  костей  и  суставов
  • Травмах  магистральных  сосудов  и  нервов
  • Обширных  повреждениях  мягких  тканей

Используются  транспортные  шины:  Крамера, Дитерихса,  вакуумные  матрацы  и  шины,  деревянный  щит с  набором  ремней,  воротник  Шанца, специальный  корсет - при извлечении  из  автомобиля!

 

Прерывание  шокогенной  импульсации из зоны  травмы

М.б. использован  кетамин, но  только  не при  ЧМТ!, т.к. он  усиливает  мозговой  кровоток  и  потребность  в  кислороде мозга!
При  ТШ от  тяжёлой  сочетанной  травмы  показана  общая  анестезия, не влияющая на  гемодинамику. Лучше  всего  метод  атаралгезии  /транквилизатор + аналгетик/: снимает  страх,  боль, напряжённость.  Чаще  всего  это:  производное  бензодиазепинов- диазепам  в  сочетании  с  фентанилом  / он  может  угнетать  дыхание/  или  с трамадолом  /менее  аналгетичен,  м.вызывать  тошноту, рвоту/

     Методика  атаралгезии:    - премедикация  атропином  0, 1 %  0,5 - 0,7 мл  в/в
- диазепам   20 мг  больному  с весом  70 кг  (0,3 мг/кг)
- трамадол 150-200 мг        -  «  -                     (2-3 мг/кг)
Примечание: трамадол  несовместим  с  диазепамом  в  одном  шприце!
Если  используется  фентанил,  то  в  дозе 1мл 0,005 % р-ра  /0,05 мг/ на 9 мл
                   физ. р-ра,  повторно  можно  ввести половинную  дозу  через  20  минут.

 

                                                  Медикаментозая  терапия

-  Коррекция  нарушений  кровообращения  и  метаболизма:
глюкокортикоиды:  преднизолон  30 мг/кг  в/в  капельно  в  течение 45-60 минут, он снижает  риск  развития  респираторного  дистресс-синдрома, способствует выведению из  шока!
Адреномиметики  при  ТШ  не  показаны, т.к. они  увеличивают  нарушения  периферического  кровообращения. В исключительных  ситуациях  можно  кратковременно поставить  200 мг  допамина  в  400 мл  физ. р-ра  со скоростью  8-10  капель  в  мин.
( 2,5 мг/кг )
Дроперидол  тоже  не  показан,  т.к. он  вызывает вазодилатацию, а  это  может привести  к  ещё  большему  снижению  АД  при  дефиците  ОЦК  и  усилить неостановленное  кровотечение,  особенно  внутреннее!

Госпитальный  этап:
Мероприятия:
-  Восстановление  транспорта  кислорода
-  Ликвидация  последствий  гипоксии
-  Окончательная  остановка  кровотечений
-  Восстановление  функций  повреждённых  органов
-  Профилактика  и  борьба  с  осложнениями, которые  могут  возникнуть  на  любом этапе  травматической  болезни.

Дата публикации:2012-08-20

Просмотров:3160

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







...

 

2012-2017 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.