Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Острый период инфаркта миокарды

Выше уже указывалось на возможность выделения острейшего периода инфаркта миокарды, отражающего собой острую фазу ишемии с развитием некроза миокарда. Весь же острый период в морфологическом плане отражает формирование очага некроза. В клиническом плане разделение этих периодов весьма условно.

Клиническая каpтина острейшего и острого периода инфаркта миокарды весьма многогранна и является отражением тех глубоких изменений, которые развиваются в ответ на некробиотические процессы в сердечной мышце.  Они обусловлены нарушением анатомической и функциональной целостности сердечной мышцы, электрической нестабильностью сердца, развитием недостаточности кровообращения и других осложнений.

Одним из наиболее ярких и постоянных симптомов инфаркта миокарды является боль. Частота этого симптома, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 97,5%. Боль при инфаркте миокарды отличается от таковой при стенокардии своей интенсивностью и продолжительностью (status anginosus). Боль может быть давящей, сжимающей, режущей, жгучей разрывающей, локализуется чаще за грудиной, реже захватывает всю переднюю грудную стенку. Отмечается ее иррадиация в левое плечо, руку, иногда челюсть, надчpевную область. Больные при этом возбуждены, нередко испытывают страх смерти. В отличие от приступа стенокардии, боль при инфаркте миокарды не снимается нитроглицерином, а иногда и наркотиками. Кожа бледна, слизистые оболочки цианотичны. У отдельных больных развивается брадикардия, но чаще – умеренная тахикардия. Отмечается кратковременное повышение артериального давления. При неосложненном инфаркте миокарды границы сердца существенно не изменены. Тоны сердца ослаблены. У некоторых больных может прослушиваться протодиастолический ритм галопа как один из ранних признаков начала сердечной недостаточности (СН).

Продолжительность болевого приступа—от нескольких часов до суток и более. Однако не у всех больных заболевание начинается с типичного болевого приступа. Первым клиническим проявлением инфаркта миокарды может быть приступ сердечной астмы или отека легких (status asthmaticus).  Встречается такая форма примерно в 10% случаев и свойственна больше больным пожилого и старческого возраста при повторных инфарктов миокарды. Инфаркт миокарды может проявляться ощущением боли в надчpевной области (status gastralgicus) и сопровождаться тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта. Такая форма начала заболевания встречается чаще при диафрагмальном инфаркте.

В редких случаях (не более 2 %) инфаркт миокарды начинается различными формами нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная поперечная блокада) или же симптомами нарушения кровообращения (головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания). Могут выявляться и очаговые симптомы. Описанные выше варианты начальных проявлений инфаркта миокарды отражают острейшую фазу процесса.

Дальнейшее течение инфаркта миокарды во многом определяется размерами поражения миокарда. При поражении 20 – 25% мышечной массы течение заболевания осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, а при более массивном поражении может развиться такое тяжелое осложнение, как кардиогенный шок.

Рассмотрим в первую очередь течение неосложненного инфаркта миокарды. К концу 1-х суток острота болевого синдрома, как правило, стихает. Наличие очаговых поражений миокарда подтверждается проявлениями резорбционно-некротического синдрома и изменениями ЭКГ. На 2-й, реже на 3-й день заболевания отмечается повышение температуры тела до 37...38 С. Продолжительность такого повышения температуры - 3 – 7 дней. При исследовании крови в первые дни выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, как правило, умеренный. К концу 1-й недели количество лейкоцитов снижается, тогда как СОЭ к этому времени начинает повышаться (симптом перекреста) и нормализуется к концу 3 – 4-й недели. На 2-е – 3-и сутки появляется положительная реакция на С-реактивный белок, которая держится 1 – 2 нед.

Так же, как и повышение температуры тела, проявлением резорбционно-некротического синдрома является повышение активности ферментов в сыворотке крови вследствие выброса их из ткани сердца в кровь при тяжелом повреждении и деструкции клеток. Для диагностики инфаркта миокарды наиболее широкое распространение получило исследование креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), миоглобина.

Наибольший подъем активности КФК (МВ-фракции) наступает через 12-18 часов и нормализуется к 3 – 4-му дню; активность ЛДГ повышается через 24 – 48 ч и нормализуется к 8-му дню. Активность АсАТ нормализуется к 3-7-му дню. Максимальные показатели миоглобина выявляются уже через 6 ч после приступа.

На настоящий момент наиболее кардиоспецифичным и чувствительным считается метод определения в сыворотке белка тропонина-Т, повышение уровня которого в крови наступает в течение первых 4-6 часов от момента начала развития некроза кардиомиоцита.

Из всех методов диагностики инфаркта миокарды наиболее важное место принадлежит электрокардиографии, с помощью которой можно судить о локализации инфаркта, его обширности и давности.

Характерными при инфаркте миокарды являются изменения комплекса QRS, интервала ST и зубца Т, обусловленные наличием зоны некроза, повреждения и ишемии.

Основным ЭКГ-признаком очагового поражения миокарда в виде его некроза является формирование глубокого и широкого зубца Q.  Продолжительность его в отведениях от конечностей составляет 0,04 с и больше. Зубец Q считается глубоким, если его амплитуда превышает 1/4 амплитуды зубца R. Изменения зубца Q является самым стойким признаком перенесенного инфаркта миокарды.

Смещение интервала ST – один из ранних признаков поражения миокарда. В отведениях над зоной поражения он смещается кверху от изоэлектрической линии. Через 1 – 2 нед происходит постепенное смещение линии ST к изоэлектрической линии.

Если через 2 нед интервал ST остается выше изолинии, то следует иметь в виду возможность наличия аневризмы сердца.

Для инфаркта миокарды характерно также наличие глубокоотрицательного симметричного с заостренной вершиной зубца Т. Коронарный зубец Т остается длительное время. Но в дальнейшем он может стать положительным. Как уже указывалось, с помощью ЭКГисследования можно определить размер инфаркта миокарды и его локализацию.

В отечественных классификациях раньше мы видели деление инфарктов на крупноочаговые (трансмуральные или непроникающие, но охватывающие несколько отведений) и мелкоочаговые (непроникающие в одном отведении).

В иностранной печати встречается деление инфарктов на QS, Q, ST, T – инфаркты. Деление проводится в зависимости от выявляемых на ЭКГ изменений. QS и Q инфаркты соответствуют ЭКГ признакам «проникающего» инфаркта миокарды. При этом QS-инфаркты – термин, соотвествующий крупноочаговому проникающему инфаркту миокарды с отсутствием в грудных отведениях зубца R и наличием зубца QS, который переходит непосредственно в куполообразный ST и отрицательный Т. ST и T инфаркты – ситуации, когда отсутствуют достоверные ЭКГ признаки инфаркта миокарды.

В настоящее время в большинстве импортных изданий и отечественной литературе различают инфаркт миокарды с зубцом Q и без зубца Q.

Следует отметить отдельно диагностику субэндокардиальных инфарктов миокарды: при такой локализации очага поражения над зоной некроза интервал ST смещается вниз и сливается с зубцом Т. Глубокий зубец Q при этой локализации инфаркта миокарды не образуется.

Изучение изменения ЭКГ в 12 общепринятых отведениях позволяет определить локализацию зоны повреждения.

Для инфаркта миокарды передней стенки левого желудочка характерные изменения ЭКГ выявляются в отведениях I, II, aVL и V4, для инфаркта задней стенки (диафрагмальной области) -- во II, III и aVF, при поражении боковой стенки – в I, aVL и V5 - V6. Поражение в области межжелудочковой перегородки регистрируется в отведениях V2 - V3, причем это касается в большей степени переднего ее отдела. Клиническое течение неосложненного инфаркта миокарды в подостром периоде и периоде рубцевания относительно спокойное. Могут наблюдаться боли в области сердца, экстрасистолии, тахикардия. Однако эти проявления не отягощают в резкой степени течения болезни. Такие больные нуждаются в мероприятиях по физической реабилитации и лечению, направленного на ограничение зоны некроза и поддержания адекватного кровообращения.

 

Читайт дальше:

Дата публикации:2012-11-08

Просмотров:1188

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.