Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда

Классификация ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, 1979; ВКНЦ, АМН, 1984, 1986)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия:
2.1. Стенокардия напряжения:
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 месяца с  момента появления)
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения:
- функциональный класс (ФК) I: приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности;
- ФК II: приступы возникают при ходьбе более 500 м и подъеме более чем на I этаж;
- ФК III: приступы возникают при ходьбе 100-500 м, подъем на I этаж;
- ФК IV: приступы возникают при ходьбе менее 100 м и в покое.
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия или стенокардия Принцметала.
3. Инфаркт миокарда:
3.1. Крупноочаговый (ИМ с зубцом Q).
3.2. Мелкоочаговый (ИМ без зубца Q).
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Стенокардия представляет собой симптомокомплекс, который развивается при уменьшении просвета эпикардиальных коронарных артерий, когда во время физичес­кой нагрузки или эмоционального стресса увеличивается потребность миокарда в кро­воснабжении. Основные принципы лечения стенокардии заключаются в купировании болевого приступа, профилактике осложнений, попытках снизить прогрессирование или вызвать регрессию атеросклеротических изменений коронарных сосудов. Долгосрочный прогноз заболевания и характер проводимого лечения в значительной степени зависят от тяжести клинических проявлений и морфологических изменений коронарных артерий, приводящих к развитию стенокардии.

Объем лабораторных  и инструментальных исследований для подтверждения предварительного диагноза "Ишемическая болезнь сердца"

Холестерин, триглицериды, фракции липопротеидов, протромбиновый индекс, коагулограмма, сахар крови натощак, креатинфосфокиназа (общая и МВ-фракция), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа (общая и фракции), электролиты (калий, натрий, кальций, хлор, магний), кислотно-основное состояние, ЭКГ в покое, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция, ЭКГ с медикаментозными пробами, суточное мониторирование ЭКГ, электрокардиотопография, ФКГ, поликардиография, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, вентрикулокоронарография, сцинтиграфия миокарда.

Пример формулировки диагноза (при основном клиническом проявлении болезни в форме стенокардии)
Осн.: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс I.
Осл.: НК О

Осн.: ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс IV; атеросклеротический и постинфарктный (дата) кадиосклероз.
Осл.: Политопная желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия. НК II Б ст.

 

Принципы лечения стенокардии

  • Контроль приступов стенокардии;
  • Профилактика осложений;
  • Предупреждение прогрессирования заболевания;
  • Способствовать регрессии заболевания.

Режим - от I до IV (в зависимости от формы, функционального класса), ограничение эмоциональных и физических нагрузок.

Диета 10 (ограничение легкоусвояемых углеводов и животных жиров,  преобладание в рационе жиров растительного происхождения и рыбных продуктов, ограничение поваренной соли при недостаточности кровообращения и артериальной гипертензии).

А. Антиангинальная терапия:
I. Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде.
1. Нитраты:
1.1. Нитроглицерин и его пролонгированные формы (сустак, нитронг, нитрогранулонг, трансдерм-нитро, нитродиск).
1.2. Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет, изомак, изосорбид).
1.3. Изосорбид-5-мононитрат (эфокс, пентакард).
2. Бета-адреноблокаторы:
2.1. Неселективные без собственной симпатической активности (пропранолол, анаприлин, индерал, обзидан).
2.2. Неселективные с собственной симпатической активностью (пиндолол (вискен)).
2.3. Кардиоселективные с собственнной симпатической активностью (ацебутолол (тразикор)).
2.4. Кардиоселективные без собственной симпатической активности (атенолол, метопролол).
3. Антагонисты кальция:
3.1. Дигидропиридоновые производные - нифедипин (коринфар, кордипин, адалат).
3.2. Фенилалкиламины - верапамил (изоптин, финоптин).
3.3. Бензотиазепины - дилтиазем (кардизем, кардил).
4. Сидноамины - молсидомин (корватон, сиднофарм).

II. Уменьшение коагуляционного потенциала крови, ее вязкости.
1. Дезагреганты (аспирин, курантил).
2. Антикоагулянты (прямого действия - гепарин; непрямого действия - неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин).
3. Лазерное облучение крови, плазмафарез.

III. Миокардиальная цитопротекция, коррекция метаболических нарушений.
1. Антиоксиданты и антигипоксанты (триметазидин), цитохром С, витамины А, Е, С.
2. Анаболические препараты (рибоксин, оротат калия, ретаболил).

Б. Оперативное лечение (шунтирование, коронарная ангиопластика).

В. Воздействие на основные факторы риска.
I. Коррекция нарушений липидного обмена - лечение атерогенных дислипидемий:
1. Пищевые добавки: производные W-3 полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, эпаден), молочнокислые бактерии.
2. Статины (ловастатин, симвастатин, флувастатин).
3. Фибраты (гемифиброзил, фенофибрат).
4. Никотиновая кислота (пролонгированная форма - эндурацин).
5. Секвестранты желчных кислот (холестирамин).
6. Методы кровоочищения (угольные сорбенты, плазмообмен, иммуносорбция).

II. Лечение артериальной гипертензии.
III. Лечение сахарного диабета.
IV. Отказ от курения.
V. Снижение массы тела при ожирении.

 

Лечение стабильной стенокардии напряжения

Всем больным стенокардией напряжения необходимо активно проводить терапию, направленную на улучшение долгосрочного прогнозазаболевания и снижение риска развития первого (или последующих) инфаркта миокарда. Проводимое лечение должно быть направлено на коррекцию всех изменяемых факторов риска.

Изменяемые факторы риска:

  • Курение;
  • Повышенное АД;
  • Повышенный уровень холестерина;
  • Ожирение;
  • Отсутствие регулярных физических нагрузок;
  • Стресс;
  • Повышенный уровень глюкозы крови.

Медикаментозное лечение

Аспирин

Все больные, кроме особых случаев, например, острой пептической язвы или аллергических реакций, должны принимать аспирин в суточной дозе не менее 75 мг. Ежедневный прием аспирина позволяет снизить риск развития первого инфаркта почти на 95%. Следует рекомендовать больным принимать аспирин во время еды и сообщать о появлении любых признаков диспепсии или гастроэзофагеального рефлюкса. При лечении больных пожилого возраста на это следует обратить особое внимание, так как именно в этой группе значительные желудочно-кишечные кровотечения могут сопровождаться лишь минимально выраженными клиническими симптомами.

Нитраты:

  • Нитроглицерин для сублингвального применения – таблетки и аэрозоль;
  • Нитроглицериновый пластырь для трансдермального применения;
  • Препараты депо нитроглицерина;
  • Изосорбид динитрат – лекарственные формы быстрого и пролонгированного действия;
  • Изосорбид мононитрат – лекарственные формы пролонгированного действия.

Лекарственные препараты, относящиеся к классу нитратов, позволяют обеспечить контроль приступов стенокардии, однако не доказано, что они способствуют улучшению долгосрочного прогноза заболевания.

Причины вторичной гиперлипидемии: нарушение питания, гипотиреоз, сахарный диабет, нефротический синдром, уремия и дислипопротеинемия. На содержание липидов могут влиять тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы (особенно неселективные), глюкокортикоидные гормоны, эстрогены, прогестины, ретиноиды, анаболические гормоны и алкоголь.

Для типирования гиперлипидемий исследуется уровень общего холестерина (cholesterol N.-3,39-6,47 mmol/l), триглицеридов (triglycerides N.-0,40-1,82 mmol/l), холестерина очень низкой плотности (VLDL cholesterol 0,30-1,00 mmol/l), холестерина низкой плотности (LDL cholesterol N.-1,80-4,60 mmol/l), холестерина высокой плотности (HDL cholesterol N.-0,90-1,90 mmol/l).

Соотношение всех видов холестерина без холестерина высокой плотности к холестерину высокой плотности называется индексом атерогенности (aterogenic index N.-1,50-4,00 ratio). Кроме того, используется соотношение всего холестерина к холестрину высокой плотности (total cholesterol / HDL cholesterol). Повышение индекса атерогенности прогностически неблагоприятно по раннему развитию атеросклероза.

В норме уровень ХС плазмы должен быть не более 5,2 ммоль/л (или менее 200 мг%). Гиперхолестинемия легкая (5,2–6,4), умеренная (6,5–7,8), высокая (>7,8). Уровень ХС ЛПНП определяется по формуле Friedewald (Фридволда):
ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛПВП – ТГ/2,2
Допустимый уровень ХС ЛПНП 3,4 ммоль/л (менее 130 мг%). В норме содержание ХС ЛПВП должно быть более 1 ммоль/л (35 мг%). Коэффициент атерогенности в норме не более 3.

Классификация гиперлипопротеинемий по Фредриксену

Тип

ХС общий

ХС ЛПНП

ТГ

Нарушения содержания липопротеинов

Частота (%)

I


или N

­

Избыток хиломикрон

<1

II A


или N

N

Избыток ЛПНП

10

II B

­

Избыток ЛПНП и ЛПОНП

40

III


или N

­

Избыток остатков хиломикрон и ЛПНП

<1

IV


или N

N

­

Избыток ЛПОНП

45

V

N

­

Избыток хиломикрон и ЛПОНП

5

Атерогенными классами являются II–IV.

Этиология фенотипов гиперлипопротеинемий

Тип

Первичные причины

Вторичные причины

I

Дефицит липопротеинлипазы, дефицит апо-СП

Системная красная волчанка

II A

Семейная гиперхолестринемия

Гипотиреоз

II B

Комбинированная семейная гиперхолестринемия

Диабет, нефротический синдром

III

Семейная гиперхолестринемия III типа

Гипотриеоз, диабет, ожирение

IV

Семейная гипертриглицеридемия

Диабет, хроническая почечная недостаточность

V

Семейная гипертриглицеридемия, дефицит апо-СП

Алкоголь, тиазиды, бета-адреноблокаторы, эстрогены

 

Лечение нарушений липидного обмена

Тактика лечения в зависимости от показателей липидного обмена (Национальная образовательная программа по холестерину HOPX–NCEP, США 1994 г.)

Категория больных

Уровень ХС ЛПНП, при котором ледует начинать лечение (мг%, ммоль/л)

“Целевой” уровень ХС ЛПНП (мг%, ммоль/л)

ПРИМЕНЕНИЕ ДИЕТЫ

Без ИБС и менее 2 факторов риска

160 и более (>4,1)

<160 (<4,1)

Без ИБС + 2 и более факторов риска

130 и более (>3,4)

<130 (<3,4)

с ИБС

100 и более (>2,6)

<100 (<2,6)

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВ

Без ИБС и менее 2 факторов риска

 

 

Мужчины до 35 лет, женщины до менопаузы

220 и более (>5,7)

<220 (<5,7)

Мужчины после 35 лет, женищины в менопаузе

190 и более (>4,9)

<190 (<4,9)

Без ИБС + 2 и более факторов риска

160 и более (>4,1)

<160 (<4,1)

С ИБС

130 и более (>3,4)

<130 (<3,4)

Гиполипидемические средства:
1. Основные:

  • ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (статины): ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флювастатин (лескол);
  • никотиновая кислота и ее дериваты;
  • севестранты желчных кислот (ионообменные смолы) – холестирамин (квестран) и колестипол (колестид).

2. Прочие:

  • фибраты (производные фиброевой кислоты);
  • пробукол;
  • препараты эссенциальных фосфолипидов;
  • бескрахмальные полисахариды.

Статины уменьшают процесс образования мевалоновой кислоты, соттветственно – эндогенного холестерина (в печени). ХС ЛПНП захватывается гепатоцитами из крови. Симвастатин (зокор) и правастатин (липостат) показаны для вторичной профилактики ИБС.

Улучшение в состоянии больных с ИБС под влиянием симвастатина (зокора) наступает, по-видимому, в результате следующих процессов:
Стабилизация атеросклеротических бляшек и их регресса;
Восстановление функциональных свойств эндотелия сосудов;
Улучшения вязкостных свойств крови;
Нормализации функций тромбоцитов, снижения их “тромботического потенциала”.

Никотиновая кислота (витамин РР) мнеьше статинов воздействует на снижение ХС ЛПНП и общий ХС, но более эффективно понижает ТГ (а соответственно – ЛПОНП – предшественники ЛПНП) и повышает ЛПВП. Способна снижать содержание липопротеина А – разновидности ЛПНП, сходного по структуре с плазминогеном. Способна активизировать фибринолитическую систему и влияет на образование простагландинов.

Диета – первый этап в лечении гиперлипидемий. В большинстве случаев вопрос о назначении лекарственной терапии может обсуждаться только после назначения нескольких месяцев диетотерапии.

Цель лечения гиперхолестеринемии – снижение ХС ЛПНП.

Физические нагрузки часто приводят к снижению содержания триглицеридов, повышению содержания ХС ЛПВП, а также снижению веса.
Прекращение приема тиазидных диуретиков, бета-адреноблокаторов (в первую очередь некардиоселективных) также приводит в снижению уровня ТГ, общего ХС и ХС ЛПНП при одновременном повышении ХС ЛПВП.

При вторичной гиперлипидемии следует лечить основное заболевание. При диабетической дислипидемии первостепенное значение имеет адекватное лечение гипергликемии.

Препараты выбора при гиперхолестринемии – анионообменные смолы, связывающие желчные кислоты (холестирамин и колестипол), а также никотиновая кислота. Эти препараты эффективно снижают уровень общего ХС и уменьшают риск ИБС. Ловастатин (ингибитор гидроксиметилглутарил-CoA-редуктазы) снижает ХС ЛПНП.

Препараты второго ряда – гемфиброзил, пробукол и клофибрат.
При гипертриглицеридемии препараты выбора никотиновая кислота и гемфиброзил.

При дисбеталипопротеинемии хороший эффект дает диетотерапия и снижение веса. Из препаратов показаны никотиновая кислота, гемфиброзил и клофибрат.

При низком уровне ХС ЛПВП и высоком уровне ХС ЛПНП (высоком коэффициенте атерогенности) предпочтение отдают препаратам, повышающим содержание ХС ЛПВП – никотиновой кислоте.

При тяжелой гиперхолестиремии часто используют диетотерапию и два препапрепарата. Рекомендуется сочетание анионообменных смол с никотиновой кислотой (эндурацин) или ловастатином.

Если одновременно повышен уровень ХС ЛПНП и ТГ, рекомендуется применение анионообменных смол в сочетании с никотиновой кислотой или гемфиброзилом.

Прием 2 препаратов в умеренных дозах может дать хороший эффект в случае непереносимостикаждого из этих препаратов в высоких дозах.
Об эффективности лечения можно судить по уровню общего ХС и ТГ спустя 4-6 недель после начала терапии. Если, не смотря на прием препарата в адекватных дозах, через 2-3 месяца лечебный эффект на достигается, а также при плохой переносимости препарата, лечение отменяют. Если эффект недостаточен, то целесообразно назначить другой препарат, обладающий другим механизмом действия.

Влияние гиполипидемических средств на результаты лабораторных методов исследования

Препарат

Показатель

Характер влияния препарата

Статины

АСТ, АЛТ, билирубин, КФК

ХС, ХС ЛПННП, ТГ

Фибраты

Альдолаза, АДГ, КФК, ЛДГ, протромбиновое время

Тест на толерантность к глюкозе, жирные кислоты, тироксин общий, трийодтиронин, агрегация тромбоцитов, фосфор неорганический, ТГ

Ванилилминдальная кислота, проба с разведением (моча)

Холестрамин

Витамины А, Е, железо, желчные кислоты, протромбиновое время, тироксин, фосфолипиды (кровь)

Хлориды (кровь)

Кальций (моча)

 

ЧПЭКС С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ МИОКАРДА НА НАГРУЗКУ

основана, так же как и пробы с физической нагрузкой, на принципе увеличения потребности миокарда в кислороде при увеличении ЧСС. Зависимость "ЧСС- коронарный кровоток" позволяет применять одни и те же критерии в оценке результатов проб с физической нагрузкой и ИТ. Изучение теста электростимуляции в диагностике ИБС /с 1967 года эндокардиальная методика, с 1983- пищеводная/ показало, что его результаты сравнимы с  результатами других нагрузочных проб, а по данным некоторых авторов чувствительность ИТ выше.

Показания к проведению ИТ: - подозрение на ИБС - отрицательные результаты ВЭМ при невозможности достичь диагностического её уровня - определение рационального медикаментозного лечения и оценка его эффективности - оценка эффективности АКШ и др. операций по восстановлению проходимости коронарных сосудов - оценка результатов реабилитации после ИМ - выявление факторов риска ИБС во время профилактических осмотров -отсутствие возможностей проведения проб с физической нагрузкой.

Перед проведением ИТ: больному отменяются: * антагонисты кальция и -блокаторы (не менее чем за 4 суток) * нитраты пролонгированного действия (за сутки) * Целесообразной представляется и отмена антиагрегантов на срок до 10 дней перед исследованием * при небходимости м.б.назначен нитроглицерин

Выполнение пробы:
- оценить исходную ЭКГ в динамике - при цифрах АД, не препятствующих проведению ИТ, больному в пищевод вводится электрод ??- производится пробная стимуляция для определения возможности достижения субмаксимальной ЧСС /см таблицу/ - Если состояние АВ проведения не позволяет достичь требуемой ЧСС, больному внутривенно вводится 1 мг атропина. ( 0,02 мг/кг )
- Если и после атропинизации субмаксимальная частота не достигается /или при противопоказаниях к введению атропина/, ИТ выполняется на достижимых частотах стимуляции, но в этом случае диагностическое значение имеет лишь положительный результат.
Субмаксимальная частота стимуляции при проведении теста выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку:

Возраст

до 34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

>70

Мужчины

160 

160

160

158

156

154

152

150

148

Женщины

160

158

154

151

147

143

140

140

140

- При выполнении теста в полном объеме целесообразно его проведение на трех частотах стимуляции: первая- на 10-20% превышающая исходную ЧСС третья- субмаксимальная ЧСС вторая- занимает промежуточное положение между ними
- На каждой ступени ЧПЭКС проводят в течении примерно полутора?/двух/ минут под постоянным контролем по монитору, после чего включается запись ЭКГ.
- Регистрируется 3-4 стимуляционных комплекса, стимулятор выключается,
и за 10-15 секунд записываются все отведения ЭКГ,что возможно только на многоканальном аппарате.
- Одновременно выясняются ощущения больного, измеряется АД и, затем, при отсутствии показаний к прекращению теста, приступают к следующей ступени
- Далее, в восстановительном периоде, ЭКГ И АД оцениваются ежеминутно не менее пяти минут, а при положительном тесте - до купирования болевого синдрома - нормализации АД - возвращения ЭКГ к исходной форме.

Показания к прекращению ИТ:
* появление приступа ангинозных болей;
* депрессия сегмента ST на 2 мм и более, длительностью не менее 0,08 сек
* подъем сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня;
* нарушения ритма - фибрилляция предсердий - ПТ - частая экстрасистолия
* достижение намеченной частоты стимуляции;
* отказ исследуемого от продолжения теста

Тест считается:
* физиологическим, если намеченная частота достигнута при отсутствии изменений сегмента ST и болевого синдрома;
* неспецифическим, если при отсутсвии изменений сегмента ST и болевого приступа появились:
- изменения зубца Т
- нарушения ритма и проводимости, кроме полной БЛНПГ, желудочковых экстрасистол высоких градаций по Lown, желудочковой тахикардии;
* ишемическим, если = получено горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST на 1 мм и более, длительностью более 0,08 сек на высоте стимуляции и в первых послестимуляционных комплексах; = изменения сегмента ST сопровождались ангинозными болями; = при стимуляции возникли ангинозные боли без изменения сегмента ST.

 

Дата публикации:2012-10-12

Просмотров:1601

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.