Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Ревматизм

Эпидемиология

Ревматизм начинается в основном в детском возрасте. Среди детей до 3 лет и лиц старше 30 лет первичный ревматизм встречается крайне редко. 70 % случаев первичной заболеваемости приходится на возраст 7-15 лет. Женщины болеют ревматизмом в 2-3 раза чаще мужчин.

Среди социальных условий, играющих определенную роль в развитии заболевания, следует отметить скученность в квартирах и школах, плохое питание детей, низкий уровень медицинской помощи. В середине 30-х годов XX века была зарегистрирована вспышка острой ревматической лихорадки в континентальных штатах США. Основные ее причины: ослабление настороженности врачей в отношении ревматизма; неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом; недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости.

Этиология

Гемолитический стрептококк группы А – наиболее частая причина поражения верхних дыхательных путей и последующего развития ревматизма. Одними из условий развития ревматизма являются острота носоглоточной стрептококковой инфекции и недостаточно эффективное ее лечение. О значении стрептококковой инфекции при ревматизме косвенно свидетельствуют

эпидемиологические наблюдения (развитие ревматизма в первые месяцы формирования закрытых коллективов);

серологические данные, а именно: наличие у больных ревматизмом противострептококковых антител в крови;

клинические наблюдения (связь ревматизма со стрептококковым тонзиллитом в 90% случаев).

Необходимо отметить, что этиология ревматизма в настоящее время еще не окончательно выяснена. Дело в том, что из всего контингента перенесших острую носоглоточную инфекцию ревматизмом заболевает лишь 1-3 %, тогда как все многообразие клиники данной патологии не объясняется одной только связью с ß- гемолитическим стрептококком группы А.

Таким образом, сегодня этиологию ревматизма можно выразить следующей формулой:

стрептококк + иммунопатология + Х-фактор = ревматизм (A.F. Coburn).

Х-фактор – это индивидуальная предрасположенность организма к ревматизму, то есть генетическая концепция полигенного типа наследования ревматизма.

Патогенез

На начальных стадиях в развитии основных клинических проявлений ревматизма большая роль принадлежит повреждающему действию продуктов жизнедеятельности стрептококка на клеточные мембраны, сосудистую проницаемость, следствием которого является неспецифическое воспаление.

По ходу заболевания развивается иммунопатологическая реактивность (синонимы: аутоиммунный процесс, аутоагрессия). Именно с аутоагрессией связаны хронизация процесса и все многообразие клинических проявлений ревматизма.

Аутоагрессия у больных ревматизмом возникает на почве общности антигенов стрептококка и миокарда. В результате появляются антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с антигенами сердца. Другими словами, противострептококковые антитела являются одновременно и антикардиальными. Начинается иммунопатологический процесс, обусловливающий специфическую воспалительную реакцию сердечнососудистой системы.

Таким образом, комплекс механизмов воспаления и аутоагрессии лежит в основе патогенеза ревматизма как системного сосудисто-соединительнотканного заболевания.

Морфология стадий ревматизма

Основным местом локализации патологического процесса является соединительная ткань. Патологические изменения протекают в четыре фазы:

1 фаза – мукоидное набухание;

2 фаза – фибриноидное набухание (или фибриноидный некроз);

3 фаза – гранулематоз (появление гранулем Ашофф-Талалаева);

4 фаза – склероз.

Классификация

1. Фаза болезни.

Активная (активность I, II, III степени).

Неактивная.

2. Клинико-анатомическая характеристика поражения.

2.1. Поражения сердца.

2.1.1. В активную фазу:

– ревмокардит первичный без поражения клапанов;

– ревмокардит возвратный с пороком клапанов;

– евмокардит без явных сердечных поражений.

В неактивную фазу:

– миокардиосклероз ревматический;

– порок сердца.

2.2. Поражения других систем и органов.

2.2.1. В активную фазу:

– полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром);

– хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства;

– васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит.

В неактивную фазу:

– последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений.

3. Характер течения.

Острое, подострое, затяжное.

Непрерывное, рецидивирующее.

Латентное.

4. Состояние кровообращения: Н0, Н I, НII, Н III.

Клиническая картина

Ревматизм представляет собой системное заболевание; несмотря на полиморфизм клинических проявлений и широкий диапазон вариантов его течения, можно выделить ряд особенностей:

связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией;

наличие «абсолютных признаков ревматизма» (критерии Киселя-Джонса);

тенденция к формированию порока сердца.

В развитии ревматизма можно выделить три периода:

1-й период – продолжается 2-4 недели после острой стрептококковой инфекции, течение бессимптомное или с явлениями затянувшейся реконвалесценции.

2-й период – период клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и другими клиническими, морфологическими и иммуно-биохимическими изменениями, характерными для первичного ревматизма.

3-й период – период многообразных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием сердечной недостаточности.

Особенности течения современного ревматизма:

редкость тяжелого течения ревматического кардита;

уменьшение в несколько раз повторных атак болезни;

тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы;

учащение малосимптомных и латентных вариантов течения.

Кардит

Центральное место в клинической картине ревматизма занимает кардит. Данный термин следует считать верным, поскольку не всегда удается топически различить по клинической симптоматике эндо-, мио- и панкардит. Наиболее закономерным при ревматизме является эндомиокардит. Панкардит развивается в особо тяжелых случаях.

Хотя при ревматизме поражаются различные органы и ткани, ведущим синдромом является кардиальный. В основном именно степень поражения сердца определяет дальнейшую судьбу больного (выздоровление, инвалидность, выживаемость).

Диагностика кардита предполагает комплексную оценку состояния пациента и основывается на следующих данных.

1. Жалобы больного:

усталость, плохое самочувствие, особенно при физическом напряжении;

нарушения ритма сердца, главным образом экстрасистолия, склонность к тахикардии, приступы пароксизмальной тахикардии, иногда брадикардия;

одышка при физической нагрузке, что более характерно для миокардита и панкардита;

боли в области сердца.

Данные объективного обследования

Пульс становится лабильным, отмечается тахикардия, не соответствующая температуре тела, реже – брадикардия. При повторных перкуссиях сердца выявляется постепенное расширение его границ.

Тоны сердца приглушены. В зависимости от характера формирующего клапанного порока и изменения гемодинамики можно определить патологический акцент на верхушке или на проекции легочной артерии. Появляются характерные для клапанного порока шумы. Следует отметить, что не всякое появление шума в начальной стадии заболевания можно расценивать как признак повреждения клапана. Например, систолический шум, возникающий в стадии мукоидного набухания, обусловлен расширением левого венозного отверстия и понижением тонуса папиллярных мышц, исчезает при улучшении состояния пациента. Систолический шум также появиться при миокардите – вследствие расширения левого желудочка.

В диагностике ревмокардита особенно важны данные ЭКГ и Эхо КГ.

ЭКГ- признаки ревмокардита:

изменение зубца Р (зазубренность, двугорбость, снижение или увеличение вольтажа);

нарушение проводимости:

– удлинение PQ;

– АВ- блокады;

изменение конечной части желудочкового комплекса QRS-T (смещение книзу интервала ST и появление сглаженного или отрицательного зубца Т);

нарушения ритма:

– синусовая тахикардия (реже - брадикардия);

– синусовая аритмия;

– экстрасистолия;

– мерцательная аритмия.

Эхо-КГ как метод ультразвуковой визуализации сердца позволяет верифицировать:

эндокардит (наличие вегетации на створках митрального и аортального клапанов, на хордальных нитях + признаки стеноза или недостаточности клапанов сердца);

миокардит (расширение полостей сердца, снижение фракции выброса);

• перикардит (наличие выпота и сепарация листков перикарда).

Ревмокардит бывает первичный (при первой атаке ревматизма, без порока) и возвратный (с пороком сердца). Последний сохраняет черты первого, но является более тяжелым и сопровождается постоянно возникшими обострениями, сочетанными и комбинированными пороками сердца, приобретая хроническое, затяжное течение и осложняясь хронической сердечной недостаточностью.

Ревматический полиартрит

Ревматический полиартрит представляет собой одно из главных клинических проявлений первичного ревматизма, реже – возвратного ревматизма. В большинстве случаев ревматический полиартрит развивается одновременно с кардитом. Достаточно часто встречаются случаи кардита, не сопровождающегося полиартритом. Однако полиартрит без кардита при ревматизме – нонсенс.

Ревматический полиартрит характеризуется поражением преимущественно коленных, голеностопных, локтевых, плечевых и лучезапястных суставов. Поражение суставов носит мигрирующий характер и не приводит к стойкой их деформации. Отмечается быстрый эффект (в течение нескольких дней и даже часов) нестероидных противовоспалительных препаратов.

Ревматическая хорея

Ревматическая хорея (пляска святого Витта) относится к основным проявлениям ревматизма.

Малая хорея развивается главным образом у детей и подростков, чаще у девочек. Клиническая симптоматика характеризуется внезапной сменой психического состояния ребенка: развиваются эмоциональная неустойчивость, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость, агрессивность. Одновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость. Гиперкинезы проявляются гримасничаньем, невнятностью речи, дизартрией, нарушением почерка, невозможностью удержать предметы сервировки стола во время еды, общим двигательным беспокойством, некоординированными беспорядочными движениями.

Поражения кожи

В основе поражений кожи при ревматизме лежит ревматический васкулит. Патогномоничными признаками ревматизма являются кольцевидная эритема и ревматические узелки. Однако в последние годы поражения ко­жи наблюдаются редко.

Кольцевидная эритема – бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонких кольцевидных ободков с четкими наружными и менее четкими внутренними краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже – на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно.

Ревматические узелки - размером от просяного зерна до фасоли плотные малоподвижные безболезненные образования, локализующиеся в фасциях, апоневрозах, по периосту, суставным сумкам, в подкожной клетчатке. Наиболее характерная локализация – разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, ости­стых отростков позвонков. Ревматические узелки появляются незаметно для больных и в течение 1-2 месяцев подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.

Поражения почек

Встречаются довольно часто (в 50% случаев ревматизма). Поражения могут быть самыми разными – от преходящего токсического постинфекционного нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности. Маломанифестная симптоматика ревматического гломерулонефрита – главная причина редкой диагностики в клинике этого системного признака ревматизма. Поражение почек развивается на ночве ревматического васкулита, однако крайне редко является ведущим клиническим симптомокомплексом.

Диагностика ревматизма

Диагностика ревматизма представляет определенные трудности. Это связано, во-первых, с полиморфизмом клинической картины заболевания, а во-вторых – с необходимостью дифференцировать ревматизм от ряда сходных по симптоматике заболеваний, в частности от кардитов другой этиологии.

Известно, что ревматология не имеет в своем распоряжении ни одного специфического теста для диагностики ревматизма. Поэтому используется синдромный метод оценки данных, получаемых при обследовании больного. Указанный принцип был положен в основу известным отечественным педиатром А.А. Кисселем (1940) при разработке диагностических крите­риев ревматизма. В качестве основных автор выделил пять синдромов (мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), каждый из которых считал патогномоничным для ревматизма, обратив внимание и на диагностическую значимость их сочетания.

В 1944 году американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией и получила широкое распространение.

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики ревматизма (точнее, острой ревматической лихорадки) в качестве Щ. международных применяются критерии Кисселя-Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году.

1. Большие критерии

Кардит.

Полиартрит.

Хорея.

Кольцевидная эритема.

Подкожные ревматические узелки.

2. Малые критерии.

2.1. Клинические.

Артралгия.

Лихорадка.

2.2. Лабораторные.

2.2.1. Повышенные острофазовые реагенты (СОЭ, СРБ).

2.3. Удлинение интервала PR.

3. Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию.

Позитивная стрептококковая культура из зева или положительный тест быстрого определения стрептококкового антигена.

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествовавшую стрептококковую инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ревматизма.

В недавнем прошлом отечественные ревматологи включали в группу больших критериев ревматизма еще два:

6-й критерий - ревматический анамнез - указание на хроническую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом в семье, больных соседей по парте в школе или по рабочему месту на производстве;

7-й критерий – доказательство ex juvantibus – бесспорное улучшение течения болезни под влиянием 3-5-дневного антиревматического лечения.

Однако данное дополнение, которое внес А.И. Нестеров (1973), не получило международного признания и сегодня, возможно, совершенно напрасно, забыто как зарубежными, так и отечественными ревматологами.

Клинико-лабораторная диагностика активности ревматического процесса

1. При I степени активности проявления ревматизма с трудом выявляются как клинически, так и инструментально, лабораторные показатели изменены незначительно по сравнению с нормой

2. При II степени умеренно повышается температура, наблюдаются незначительные признаки ревмокардита, полиартралгии или признаки хореи. Лабораторные показатели воспалительной активности изменены умеренно.

3. При III степени (максимальной) все клинические проявления ярко выражены, лабораторные показатели значительно изменены.

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях ревматизм имеет много общих черт с другими патологическими состояниями, также начинающимися с острого полиартрита. К ним относятся:

– сепсис;

– инфекционный эндокардит;

– ревматоидный артрит.

Первичный ревмокардит нужно отличать от следующих видов неревматического миокардита:

вирусный миокардит;

аллергический миокардит;

инфекционный эндокардит.

Лечение

1. Антибиотикотерапия.

После установления диагноза ревматизма следует провести курс лече-|иия пенициллином, что позволяет удалить из организма стрептококки | группы А. Пенициллины вводят парентерально в суточной дозе 4 000 000 |'ЕД взрослым и 600 000 ЕД детям в течение 10-14 дней.

Попытки уменьшить выраженность повреждения сердца ранним назначением пенициллина в острой фазе ревматизма оказались безуспешными.

После окончания лечения пенициллином осуществляется дальнейшая профилактика стрептококковой реинфекции, а именно – еженедельное введение 1 500 000 ЕД бициллина-5.

Лица моложе 18 лет получают такую терапию постоянно. Минимальный период профилактики у лиц старше 18 лет при отсутствии кардита Должен составлять не менее 5 лет.

2. Супрессивная терапия.

При I—II степени активности лечение ревматизма можно начинать с ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 6-8 г в сутки (прием продолжают до появления клинического эффекта или признаков системной роксичности – звона в ушах, головной боли, гиперпноэ).

В случае, если не удается снизить температуру тела или добиться улучшения функции сердца, следует назначить кортикостероиды

При III степени активности лечение сразу начинают с кортикостероидов. Преднизолон назначают в дозе 60-120 мг в сутки и более (при необходимости).

После того как с помощью аспирина или преднизолона удалось подавить активность воспалительного процесса, лечение следует продолжать до тех пор, пока СОЭ не достигнет значений, близких к физиологической норме, и проводить в течение еще нескольких недель.

Во избежание развития синдрома отмены по окончании приема кортикостероидов за 2 недели до полного прекращения лечения следует назначить препараты ацетилсалициловой кислоты. Прием аспирина может про­должаться еще в течение 2-3 недель.

3. Профилактика рецидивов. Наиболее эффективно ежемесячное введение бициллина-5 в дозе 1,5 млн. ЕД, как было указано выше, либо бензатина бензилпенициллина по 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели.

Профилактика первичных ревматических атак. Раннее и адекватное лечение при инфекционном поражении глотки, вызванном стрептококком, позволяет избежать первичной атаки ревматизма.

Проводится терапия пенициллином. При повышенной к нему чувстви­тельности пенициллин заменяют эритромицином в дозе 1 г в сутки в течение 10 дней.

Дата публикации:2014-01-23

Просмотров:550

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.