Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Однако функциональные расстройства, рефлюксный компонент не доступны для данного исследования.

Эндосонография – УЗ исследование, выполняемое путем введения УЗ датчика в пищевод при эзофагоскопии. Позволяет диагностировать опухоли находящиеся в подслизистом слое и оценить состояние регионарных лимфоузлов при определении объема оперативного вмешательства.

Ретгеноскопия и рентгенография – позволяют оценить положение, форму, величину и контуры пищевода, выявлять как органические изменения – опухоли, стриктуры, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и нарушения моторики, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Эзофаготономанометрия (эзофаготонокимография) – позволяет изучить двигательную активность стенки пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (диагностика ГЭРБ и ахалазии кардии).

Сцинтиграфия с меченным технециемскорость прохождения изотопа по пищеводу позволяет оценить перистальтику.

Мониторирование рН – один из ведущих диагностических тестов на выявление гастроэзофагеального рефлюкса.

Нормальные показатели рН в пищеводе 6,0-7,0. Общая продолжительность снижения рН менее 4 в течении суток не превышает 1 час. Кроме того – позволяет оценить эффективность антисекреторной терапии.

Из множества заболеваний пищевода мы остановимся на тех, которые чаще всего встречаются в практической деятельности терапевта.

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Некоторые симптомы ГЕРБ упоминались в трудах Авиценны, впервые как самостоятельное заболевание пищевода ГЭРБ описана Альбертом в 1839г, первое гистологическое описание дано в трудах Квинке в 1879г. Официальное признание как нозологическая единица заболевание получило совсем недавно – в 1997г в г. Генвале (Бельгия).

Определение - ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Истинная распространенность заболевания мало изучена.

У большинства больных имеются слабовыраженные спорадические симптомы, при которых они редко обращаются к врачу – чаще пользуются советами знакомых – это так называемые «телефонные рефлюксы» - на них приходится 70-80% заболевания.

Около 20-25% больных с выраженными и постоянными симптомами, но без осложнений – они вынуждены регулярно наблюдаться и лечиться амбулаторно – «амбулаторные рефлюксы».

Вершиной айсберга являются больные с осложнениями ГЭРБ – они нуждаются в стационарном лечении 2-5% - «госпитальные рефлюксы».

Что касается этиологии то этот вопрос стыдливо умалчивается и рассматриваются только ряд предрасполагающих факторов:

стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, диафрагмальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, м-холиноблокаторы, в-блокаторы), факторы питания – жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Патогенез:

Выделяют следующие патогенетические механизмы заболевания:

  1. Недостаточность запирательного механизма кардии.

Запирательный механизм кардии обеспечивается:

- нижним пищеводным сфинктером (у здоровых лиц он создает давление 20+/- 3 мм.рт.ст., у больных ГЭРБ 9+/-2 мм.рт.ст.)

- диафрагмально-пищеводной связкой и ножкой диафрагмы

- острым углом Гиса, образующим клапан Губарева (Угол Гиса представляет собой угол перехода боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складка слизистой оболочки, образующая угол Гиса плотно прилегает к противоположной стенке пищевода, герметизируя желудок)

- внутрибрюшным расположением нижнего пищеводного сфинктера (нарушается при диафрагмальных грыжах)

  1. Повышение внутрижелудочного давления (переедание, заглатывание воздуха, ожирение, ношение тугих поясов и корсетов)
  2. Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод (выделяют кислотный рефлюкс - соляная кислота и пепсин, щелочной рефлюкс – желчные кислоты и панкреатические ферменты)
  3. Снижение пищеводного клиренса (под пищеводным клиренсом понимают скорость очищения полости пищевода от химического раздражителя, которая обеспечивается активной перистальтикой и ощелачивающими компонентами слюны и слизи).
  4. Уменьшение резистентности слизистой пищевода (резистентность слизистой обусловлена – муцином, бикарбонатами, клеточной пролиферацией и дифференцировкой, адекватным кровоснабжением).

Классификация ГЭРБ:

Принято выделять эндоскопически позитивную ГЭРБ и эндоскопически негативную ГЭРБ – на последнюю приходится около 60-70 % всех случаев заболевания.

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller в модификации
Carrison et.al.

Степень тяжести Характеристика изменений
Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют
I Одно (или более) отдельное линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытое экссудатом, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищевода
II Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода
III Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода
IV Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета

Клиника и диагностика

Первый этап диагностики - опрос больного.

Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время.

Вторым по частоте проявления данного заболевания является ретростернальная боль. Боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить, что провоцирует и купирует боли. Для эзофагеальных болей характерна связь их с приемом пищи, положением тела и купирование болей приемом щелочных минеральных вод и соды ("щелочной тест") и появление их при перфузии пищевода 0,1N раствором соляной кислоты ("тест Берштейна").

Следует отметить, что нет строгого соответствия между степенью тяжести ГЭРБ и выраженностью клинических симптомов. При выраженной и упорной изжоге эндоскопически могут обнаруживаться лишь минимальные изменения, в то время как выраженный РЭ может не сопровождаться какими-либо жалобами.

Можно выделить следующие синдромы экстрапищеводных проявлений ГЭРБ.

· Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

· Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.

· Бронхолегочная симптоматика проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, кровохарканьем, ателектазом легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

· Боли в грудной клетке, первично связаны с заболеванием коронарных артерий сердца, рефлюкс содержимого желудка в пищевод провоцирует рефлекторную стенокардию и развитие ишемии миокарда. Боли могут сопровождаться появлением аритмии, подъемами артериального давления или развиваться самостоятельно.

· Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца, а обусловленная ГЭРБ, требующая адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с синдромом кардиальной боли.

· Другие экстрапищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника, гипохромную анемию.

Основными методами диагностики ГЭРБ являются:

- рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

- внутрипищеводное суточное рН-мониторирование;

- эзофагогастроскопия с гистологическим исследованием биоптата и хромоскопией

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет высказать предварительное мнение о состоянии кардиоэзофагеальной зоны. При его использовании удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также выявить язву, стриктуры, опухоль пищевода.

Для лучшего обнаружения желудочно-пищеводного рефлюкса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди.

Более надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств.

Эндоскопия пищевода - основной метод диагностики РЭ. При помощи эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ, оценить степень его тяжести и наличие осложнений, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием.

В дифференциальной диагностики ПБ и ранней формы рака пищевода важное значение имеет эндосонографии .

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка в пищеводе принятого изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако из-за сложности метод используется в основном в научно-исследовательских целях и в клинической практике применяется редко.

Щелочной тест, тест Берштейна, ИПП (ингибитор протонной помпы)-тест.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пептические язвы пищеводанаблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных как следствие язвенного эзофагита. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

Пищевод Баррета относится к серьезному осложнению ГЭРБ, поскольку при нем резко повышается риск возникновения рака.

По современным представлениям пищевод Баррета - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим эпителием с признаками кишечной метаплазии.

Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ.

В последние годы ПБ изучается очень активно из-за установленной связи его с аденокарциномой пищевода, заболеваемость которой год от года увеличивается. Частота аденокарцином при наличии ПБ в 30-40 раз выше, чем в популяции.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнений.

Диагноз дисплазии устанавливается только при гистологическом исследовании биоптатов.

Лечение ГЭРБ.

Цель лечения:

- устранение симптомов заболевания

- улучшение качества жизни

- борьба с рефлюксом

- лечение эзофагита

- предотвращение или устранение осложнений.

Консервативное лечение включает в себя:

- рекомендации больному по соблюдению определенного образа жизни и диеты; прием антацидов;

- прием антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы);

- прием прокинетиков, нормализующих расстройства моторики пищевода и желудка.

Общие рекомендации по режиму и диете. Основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной не зависимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания:

- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;

- спать с приподнятым головным концом кровати;

- не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;

- избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды;

- ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);

- отказ от курения и употребления алкоголя;

- снижение массы тела при ожирении;

- при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Выбор тактики лечения

При выборе лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита следует помнить, что терапия в этом случае представляет собой непростую задачу. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

- за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;

- за 4-6 недель при язве желудка;

- за 8-12 недели при эрозивных поражениях пищевода.

В настоящее время достаточно подробно разработаны правила медикаментозного лечения ГЭРБ.

· При эндоскопически негативной рефлюксной болезни и эрозивном рефлюкс-эзофагите I ст.: омепразол 10-20 мг/сут; лансопразол 15-30 мг/сут; эзомепразол 20 мг/сут; рабепразол 10 мг/сут;

· При эрозивном рефлюкс-эзофагите II-III ст.: омепразол 20-40 мг/сут; лансопразол 30-60 мг/сут; эзомепразол 40 мг/сут; рабепразол 20 мг/сут/

Базовый курс терапии продолжается не менее 2-3 месяцев, а затем проводится поддерживающая терапия – до 12 мес.

Хирургическое лечение. Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

- безуспешность консервативного лечения;

- осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения);

- частые аспирационные пневмонии;

- пищевод Баррета при гистологически подтвержденной дисплазии высокой степени из-за опасности малигнизации;

- необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ.

Основным типом операции при РЭ является фундопликация. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопическойфундопликации - существенно более низкие показатели послеоперационнойлетальности и быстрая реабилитация больных.

Однако хирургическое вмешательство обладает рядом недостатков:

- результаты зависят от опыта хирурга;

- имеется риск летального исхода;

- в части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии.

Современные эндоскопические методики:

- лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;

- электрокоагуляция;

- фотодинамическая деструкция (за 48 - 72 ч до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);

- эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже одного раза в год), если отсутствовала дисплазия при предыдущем исследовании.

При обнаружении дисплазии эпителия эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента появления рака пищевода. Наличие дисплазии низкой степени при ПБ требует эндоскопии с биопсией каждые 6 мес, а при тяжелой дисплазии - через 3 мес.

У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.

Ахалазия кардии (а-халазия – отсутствие расслабления)

А-ХАЛАЗИЯ (НЕРАСКРЫТИЕ) КАРДИИ (АК,КАРДИОСПАЗМ, ХИАТОСПАЗМ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КАРДИИ) представляет собой нарушение двигательной функции гладкой мышцы пищевода, при котором его нижний сфинктер становится гипертензивным, не расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода замещается его аномальными сокращениями.

По сути – это заболевание с зеркальным отображением патогенеза ГЕРБ.

В основе данного заболевания лежат дегенеративные изменения нейронов межмышечного нервного сплетения, которые приводят к разрушению цепочки рефлекса на раскрытие кардии при прохождении пищевого комка. В результате пищевые массы скапливаются над нижним пищеводным сфинктером и поступают в желудок большими порциями – под действием силы тяжести.

Это достаточно редкоезаболевание – частота варьирует от 1 до 2-х случаев на 100 000 населения в год.

Классификация:

В зависимости от степени расширения пищевода выделяют:

1-й тип ахалазии – с умеренным сужением дистального отдела пищевода и незначительным (до 6 см) супрастенотическим расширением

2-й тип – выраженное сужение дистальной части пищевода и значительное (до 16 см) расширение супрастенотической части, когда пищевод приобретает S-образную форму.

Выделяют 4 стадии ахалазии (представлены в учебнике):

1 стадия – кратковременные эпизоды задержки пищи в пищеводе, расширение пищевода отсутствует.

2 стадия – более длительная задержка пищи и появление расширения пищевода.

3 стадия – стабильное расширение пищевода с сужением его дистальной части за счет рубцовых изменений.

4 стадия – развитие осложнений – эзофагита, периэзофагита.

Клиническая картина:

Основными признаками АК являются дисфагия, регургитация и боли за грудиной при глотании.

Дисфагия вначале эпизодическая, в выраженных случаях наблюдается при каждом приеме пищи, особенно сухой или плохо прожеванной, усиливается при волнениях. Для облегчения прохождения пищи больные пьют воду или молоко, делают глубокие вдохи, выгибают туловище назад, что в ряде случаев помогает.

Регургитация проявляется срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков, возникающим при наклоне туловища, при переполненном пищеводе или ночью, во время сна. Ночная регургитация пищи в полость рта с затеканием ее в дыхательные пути сопровождается симптомами “ночного кашля”, “мокрой подушки”, “ночной рвоты” и др. Нередко развиваются аспирационная пневмония и бронхит.

Боли за грудиной возникают при глотании или вне приема пищи. Они исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Снижение массы тела

Полная картина АК состоит в хронической прогрессирующей дисфагии и уменьшении массы тела в течение нескольких месяцев или лет.

Дата публикации:2014-01-23

Просмотров:431

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.