Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

БОЛЕЗНЬ КРОНА.

Болезнь Крона или гранулематозный колит был впервые описан Crohn c соавт. в 1932 г. как терминальный илеит. Эта работа получила широкий резонанс, так как до этого подобные изменения в терминальном отделе тонкого кишечника предписовали илеоцекальному туберкулезу или актиномикозу протекающим с образованием свищей и опухолевидных инфильтратов в брюшной полости. Начиная с 50-х годов настоящего века, в нашей стране и за рубежом, были опубликованы многочисленные наблюдения, относящиеся к особенностям течения терминального илеита.( Василенко Д.А., 1951, Аминев А.М., 1961, Кузин И.Л.,1963, Милонов О.Б., 1975, Berg , 1939, Brook , 1959, Slaney , 1964 и др.). В настоящее время доказано, что гранулематозному воспалению может подвергаться все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная от ротовой полости до анального канала (Колосов И.А., 1976, Dudeney , 1964, Jssa , 1971, Morson , 1972, Madden et al., 1969). По данным Калитеевской П.Ф.,1970, Колосова И.А., 1976, Fahimi et al, 1963, Johnson et al, 1966, Ring , 1970 болезнь Крона локализуется в пищеводе, желудке и 12 п. кишке - 3-5% случаев, в тонком кишечнике - 25 - 30%, тонкой и толстой кишке - 40%, только в толстой кишке - 30% из них в прямой кишке - 11- 20%.

Эпидемиология. В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что болезнь Крона встречается частотой 30 - 50 больных на 100 тыс. жителей. Ежегодно заболевает 2 - 4 человека на 100 тыс. населения. Наибольшее число больных встречается в экономически развитых странах. Заболевание редко возникает у детей. Чаще развивается в возрасте 40 лет и продолжается всю жизнь. Женщины несколько чаще болеют чем мужчины.

Этиология и патогенез. По настоящее время этиология заболевания неизвестна. Распространенные в прошлом психогенная, вирусная, травматическая, алиментарная теории к настоящему времени не нашли убедительных подтверждений (Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л., 1980 ). Роль псевдотуберкулезных бактерий Jersinia enterocolice (Петрова Н.А., 1979, Florence et al, 1979) и Escherichia coli (Марко О.П., 1977, Туровцева В.В., 1978) в развитии заболевания также не подтвердились. Генетическими исследованиями показано, что от 2 до 10% больных болезнью Крона имееют родственников страдающих этим заболеванием (Mc Connel , 1972, Фролькс 1996) Последними исследованиями установлено наличие антител к субстрату гранулематозного воспаления (Халиф И.Л., 1996). Большинство исследователей считают, что имеется триада патогенетических факторов: нервно-психический, иммунологический и дисбиотический (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).

Патологическая анатомия. В отличие от неспецифического язвенного колита (НЯК) при болезни Крона поражение кишечника может встречаться в виде одного очага, множественных очагов, или носить тотальный характер. Характерно чередование пораженных и непораженных участков кишечника (симптом «прыжки кенгуру»). В отличие от НЯК при болезни Крона воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя. Язвы на слизистой оболочки не носят сливного характера, чаще бывают в виде трещин, щелей. Которые порой проникают на всю глубину стенки кишечника. Язвы-трещины обычно имеют продольную и поперечную направленность, что создает картину «булыжной мостовой». Макроскопически различают три формы проявления заболевания: склерозирующую, инфильтративную и язвенную.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что в отличие от НЯК воспалительной инфильтрации подвергаются все слои кишечной стенки. В стенки кишечника выявляются скопление плазматических клеток, нейтрофилов и лимфоцитов по типу фолликулов. В 56-87% случаев обнаруживаются характерные патогномичные гранулемы, содержащие клетки Пирогова-Лангханса. Эти гранулемы получили название - саркоидных гранулем.(Lockhart - Mummery , 1964, Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984)

Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами больных при болезни Крона являютяся - частый жидкий стул с примесью крови и слизи, боли в животе, часто наблюдается лихорадка, общая слабость. В отличие от НЯК заболевание часто развивается постепенно. Частота стула и количество выделяемой крови меньше чем при НЯК. В 80% случаев при болезни Крона встречаются анальные трещины и свищи. Часто у больных в брюшной полости определяются различной локализации инфильтраты, а также внутренние (межкишечные, желудочно-кишечные, кишечно-пузырные) и наружные свищи. Причиной образования свищей является язвы-трещины, глубоко проникающие в стенку кишечника и пенетрирующие в соседние органы. В результате выраженной воспалительной инфильтрации наблюдается сужения и рубцовые стриктуры просвета кишечника. что может привести к кишечной непроходимости. При прогрессирование болезни Крона у больных наступает выраженная дигидратация, уменьшение ОЦК, изменение кислотно-щелочного состояния крови и водно-электролитного баланса. Потеря больших количеств тканевого белка сопровождается отеками и нарушением жирового, витаминного и др. видов обмена.

При болезни Крона различают местные и общие осложнения. К местным осложнениям относят - кровотечения, острую токсическую дилятацию, пе6рфорацию, свищи, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, стриктуры и рак.

Массивные кровотечения, более 300-500 мл. крови в сутки, при болезни Крона встречаются у 8% больных (Biint et al, 1973). В большинстве случаев кровотечения удается остановить консервативными мероприятиями. Редко приходится по жизненным показаниям оперировать.

Острая токсическая дилятация толстой кишки встречается у 5 - 16% больных (Tornbull, 1966). В основе этого осложнения лежит дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата, обусловленные интоксикацией, дефицит белка и электролитов. При этом поперечное сечение толстого кишечника резко увеличивается и может достигать до 18 - 20 см. в этот период у больных наблюдается усиление болей в животе, вздутие его, задержка стула, тахикардия, сухость языка и падение артериального давления. При неэффективности интенсивной терапии в течении 6 - 24 часов показано оперативное лечение.

Перфорация при болезни Крона встречается относительно редко - 13,5% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.,1984), чаще наблюдается пенетрация в соседние органы. Перфорация в основном наступает на фоне токсической дилятации толстого кишечника и выраженной интоксикации. На фоне обострения заболевания своевременная диагностика этого осложнения представляет нелегкую задачу. Поэтому даже при подозрении на это осложнение показана безотлагательная операция.

Стриктуры и сужения при болезни Крона наблюдается у 28 - 40% больных ( Джимбаев В.И., 1978, Biint et al, 1973). Выраженные стриктуры могут привести к патологическому расширению проксимальных отделов толстого кишечника и его перфорации. При стойких стриктурах показано оперативное лечение.

Рак при болезни Крона встречается у % больных. Характерным является инфильтративный рост опухоли, что часто приводит к его запоздалой диагностике. Чаще рак встречается у больных страдающих болезнью Крона более 10 лет.

Из внекишечных осложнений при болезни Крона часто встречаются поражение кожи, пиодермии, узловые эритемы, язвы нижних конечностей. Также часто наблюдаются поражение суставов, глаз (язвы роговиц, увеиты) и печени (гепатиты, гепатоз).

Лечение.

Консервативное лечение. Лечение больных с болезнью Крона должно быть комплексным, состоящим из охранительного режима, диеты и медикаментозного лечения. Больным назначается диета № 4, 4б, 4в.(Беюл Е.А., 1975). Показана аглютеновая диета (не содержащей клейковины), продукты содержащие легкоусвояемые животные белки - нежирные сорта мяса, рыбы. Исключаются из диеты продукты оказывающих послабляющее действие (молочные, овощи и фрукты).

Основными препаратами при лечении болезни Крона являются - салицилаты, стероидные гормоны и цитостатики. Из салицилатов наибольшее распространение получили сульфосалозин, салазопиридазин, салофальк, пентаза. Действующим началом этих препаратов является - 5 - АСК, которая ингибирует фермент простагландин - синтетазу. Препраты могу назначаться внутрь, в виде микроклизм и свечей.

Из гормонов наибольшее распространение получили - гидрокортизон, преднизолон и преднизон. Гормоны применяются по определенной схеме, начиная с ударных доз. Гормоны могут применяться внутрь, парентерально и в микроклизмах.

Цитостатики (азатиприн, 6 - меркаптурин) применяются при не эффективности салицилатов и гормонов. Существенным недостатком этих препаратов является опасность генерализации инфекции.

Помимо вышеперечисленных препаратов назначаются антидирейные средства, витамины, трансфузионная терапия, белковые препараты, жиры, электролиты, плазма, кардиотонические препараты . по показаниям антибиотики.

Хирургическое лечение. при болезни Крона оперативному лечению подвергается 40 - 50% больных. Абсолютными показаниями к оперативному лечению является - перфорация, токсическая дилятация, рак, профузные кровотечения, наличие инфильтратов и стриктур, непроходимость кишечника, поражение анального сфинктера. Показано оперативное лечение при тяжелом течении заболевания без тенденции к улучшению при интенсивной терапии. К относительным показаниям к оперативному лечению является - хроническое непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

При болезни Крона наиболее распространенной операцией является резекция пораженного отдела кишечника в пределах видимого «здоровых тканей». При тяжелом состояние больных на первом этапе хирургического лечения возможно наложение илеостомы. После улучшения состояния больным проводится радикальная операция - резекция пораженного отдела с восстановлением кишечной проходимости путем формирования анастомоза «конец в конец».

 

Дата публикации:2014-01-23

Просмотров:445

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.