Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) относится к тяжелым заболеваниям человека, при котором поражаются все органы и системы. Однако, наибольшее изменения, коррелирующие с формой течения заболевания и выраженностью ее клинических проявлений, происходит в толстой кишке (Балтайтис Ю.В., Кушнир В.Е.,1986).

Согласно современным литературным данным , НЯК среди населения встречается с частотой 4 - 7 : 10 000. Во всем мире отмечается увеличение числа больных НЯК, особенно с тяжелыми и осложненными формами. В США число больных достигает 2 000 000 (Gjone E, J.Myren, 1965). В Росси также наблюдается увеличение числа больных (Никулина И.В., 1996). Преимущественно НЯК заболевают люди молодого трудоспособного возраста - 20 - 40 лет (68%). Женщины заболевают несколько чаще чем мужчины (58% : 42%).

Этиология и патогенез заболевания. НЯК по настоящее время характеризуется неизвестностью этиологии и нерасшифрованностью патогенеза. Существует значительное количество гипотез, связывающих возникновение этого заболевания с различными факторами - инфекционными, гормональными, аллергическими, сосудистыми, алиментарными и др. Однако, ни одна из этих гипотез не получила всеобщего признания и не может считаться доказанной. В настоящее время многие исследователи относят НЯК к группе иммунокомплексных заболеваний. Иммунологическими исследованиями установлено наличие в крови больных лимфоцитов и иммунных комплексов специфически сенсибилизированных к кишечным антигенам. Обнаружены в крови антитела цитопатогенетически действующие на клетки собственной слизистой оболочки толстой кишки. В индукции синтеза антител, вступающих во взаимодействие с тканевыми компонентами кишечника, установлено участие антигенов некоторых штаммов Е. Coli 0.14 (Perlman et al, 1967, Bull, Jgnaczak, 1973).

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс при НЯК начинается со слизистой оболочки прямой и сигмовидных кишок (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984). По мере прогрессирования заболевания, диффузному неспецифическому воспалительному прцессу подвергаются проксимальные отделы толстой кишки.

Макроскопическим морфологическим субстратом НЯК является гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие эрозий и язв, сливающих в ряде случаев в обширные язвенные поля, покрытые плотной пленкой фибрина желто - бурого цвета. Слизистая оболочка при этом сохраняется лишь на отдельных участках в виде полиповидных островков.(ложные полипы). Обычно при НЯК язвы не распространяются глубоко в стенку кишечника, захватывая лишь подслизистый слой

Микроскопическими исследованиями установлено, что при НЯК патологические изменения укладываются в рамки диффузного неспецифического воспаления. Микроскопическим субстратом НЯК является обнаружение крипт-абсцессов. В тяжелых случаях заболевания воспаление может распространятся на всю толщу кишечной стенки. При этом вокруг сосудов локализуются клеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов и тканевых базофилов.

Классификация. По нашему мнению, наиболее оптимальной является классификация, представленная в монографии Ю.В. Балтайтиса, В. Е. Кушнира, А. И. Корсуновского с соавт. (1986). Согласно этой классификации, различают: по форме течения - острый (острый и молниеносный), хронический рецидивирующий и хронический непрерывный; по развитию заболевания - интермиттирующий, ремиттирующий; по степени тяжести - легкий, среднетяжелый, тяжелой степени; по распространенности поражения - проктит, проктосигмоидит, субтотальный и тотальный; по активности воспаления - с минимальной, умеренной, выраженной активностью; по наличию осложнений - местные, системные.

Клиническая картина. Начало заболевания при НЯК может быть постепенным или острым. Острое начало отмечается у 12-15% пациентов. При этой форме клиническая картина развертывается через 1 - 3 дня. Чаще заболевания развертывается через 1 - 2 месяца.

Развившись, заболевание приобретает интермиттирующее (с довольно ритмичной повторяемостью ремиссий и обострений с примерно одинаковой тяжестью) или ремиттирующее (характеризующееся учащением рецидивов и нарастанием их тяжести) течение.

Наиболее постоянными признаками заболевания являются: диарея, боли в животе, выделение крови. Часто у больных наблюдается похудание, слабость, повышенная раздражительность, боли в суставах, лихорадка. Частый стул с прожилками темной крови обычно является первым признаком болезни. Частота стула зависти от тяжести заболевания и может колебаться от 2-4 до 20-30 раз в сутки, чаще в ночное время. Количество кровивыделения бывает различным от прожилок до массивных (250 - 350 мл.). Боли в животе наблюдаются у 60 - 80% больных. Тяжесть заболевания не всегда коррелируется уровнем поражения толстого кишечника. Так, заболевание может протекать тяжело, тогда как патологический процесс может локализоваться преимущественно только в прямой кишке и наоборот.

При объективном исследовании у больных наблюдается бледность кожных покровов. В тяжелых случаях обнаруживаются отеки, фагеденизация. Язык бывает обложен белым налетом, сухой. Нередко обнаруживается афтозный стоматит. Тонус передней брюшной стенки снижен, что придает животу лягушачий вид (поддутый и распластанный. Пальпатарно определяется болезненность по ходу толстого кишечника.

Осложнения НЯК. различают местные и общие внекишечные осложнения. К местным осложнениям относят кровотечения, острую токсическую дилятацию, перфорацию кишечника, маллигнизацию, стриктуры.

Источником кровотечений при НЯК является грануляционная ткань, васкулиты на дне язв, флебиты. Кровопотеря более 200 мл. в сутки требует интенсивной терапии. В редких случаях, при неэффективности гемостатической терапии , показано оперативное лечение.

Острая токсическая дилятация толстого кишечника развивается у 1,8-2,9% больных. В основе его лежит дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата обусловленные глубокими метаболическими расстройствами. Поперечник кишечника при этом осложнении может достигать до 18-20 см. при этом наблюдается резкое вздутие живота, задержка стула. При неэффективности интенсивной терапии в течении 6-24 часов показано оперативное лечение.

Перфорация наблюдается у 3-12% больных. Следует учитывать то, что перитонит может развиваться и без перфорации, вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную кишечную стенку. Выявить осложнение помогает обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании. В затруднительных случаях показана лапароскопия.

Рак толстого кишечника наблюдается у 2-7% больных. Риск маллигнизации возрастает с увеличением продолжительности заболевания, распространенности процесса. рак на фоне НЯК часто развивается мультицинтрично, чрезвычайно инвазивен, поражает лиц молодого возраста, быстро метастазирует. Диагностика рака затруднительна, так как его симптомы маскируются клиникой НЯК. Установлению диагноза помогает колоноскопия с множественной прицельной биопсией.

Стриктуры кишечной стенки наблюдаются у 11-50% больных. Необходимо дифференцировать стриктуры от рака. Стриктуры могут привести к развитию токсической дилятации и кишечной непроходимости.

Общие внекишечные осложнения отмечаются у 12 - 45% больных. Большинство из них связано с аутоиммунным характером заболевания. Наиболее часто встречаются различные дерматиты, пиодермии, эритемы, язвы нижних конечностей. У 17% больных наблюдаются артриты. Пораженеи печени встречается в виде жирового гепатоза, гепатита, цирроза.

Диагностика. Диагностика НЯК проводится на основе комплексных исследований включающий - оценку жалоб больных, анамнеза заболевания, объективной оценки состояния, результатов лабораторных, копрологических, эдоскопических, рентгенологических и морфологических исследований.

Наиболее ценными исследованиями являются эндоскопические и рентгенологические исследования. Всем больным обязательна показана ректороманоскопия, которая в большинстве случаев проводится без предварительной подготовки кишечника. При эндоскопических исследованиях обнаруживается гиперемия слизистой оболочки, контактная кровоточивость, множественные эрозии и язвы. Часто язвы бывают покрыты гнойно-некротическим налетом. В ряде случаев могут обнаруживаться псевдополипы. При рентгенологических исследованиях с ретроградным двойным контрастированием толстого кишечника (ирригоскопия) выявляется сглаженность или отсутствие гаустр, сужения просвета кишечника, укорочение кишечника, выпрямленность. Бывают положительными симптомы «водпроводной трубы» и «сломанной зеленой ветки»

Гистологические исследования необходимо проводить с целью дифференцировки с болезнью Крона, раком, диффузным семейным полипозом, ишимическим колитом.

Лечение.

 

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных НЯК должно быть комплексным и индивидуальным. Целью консервативного лечения является купирование воспалительного процесса в толстой кишке, дезинтоксикационная терапия, коррекция водного, белкового, минерального обмена, анемии, полигипоавитаминоза и иммунологических нарушений. Рекомендуется привлекать к лечению больных психиатра.

Диетотерапия. Занимает одно из ведущих мест при лечении НЯК. В настоящее время рекомендуется применять диеты № 4, 4а, 4б, 4в. Указанные диеты предложены Институтом питания АМН РФ. Больному следует обеспечить сбалансированное по основным пищевым веществам, легкоусвояемое и хорошо переносимое питание с высокой энергетической ценностью.

Разрешается хлеб пшеничный вчерашний, сухое печенье, кальцинированный творог. Мясо нежирных сортов, птица без кожи - в виде фрикаделек, рулета. Нежирная рыба. В вареном и протертом виде - картофель, кабачки, тыква, морковь, цветная капуста, горошек. Различные каши на воде, отварная вермишель, паровой омлет. Кисель, компоты, желе, печеные яблоки, груши, варенья и джем из сладких сортов ягод и фруктов.

Должны быть исключены все виды острой пищи, алкоголь, соленья, маринованные, копченые, консервированные продукты, молоко. Кисломолочные продукты должны назначаться осторожно.

При выраженном нарушении обмена веществ, истощении больных показано парентеральное питание. Для этих целей используют в/в белковые и аминокислотные препараты - аминопептид, Л-103, аминон, аминосол, альбумин, гидролизат казеина, валин, альвезин, полиамин и др. Усвоению белка способствует в/м введение анаболических гормонов (нерабол, ретаболил). При необходимости назначают жировые эмульсии (липофизин, интралипид). При железодефицитной анемии показано переливание небольших доз эритроцитарной массы (125-150 мл 2-3 раза в неделю), плазму. Ограниченное назначение гемотрансфузии связано с возможностью обострения заболевания. Совместно с белковыми препаратами рекомендуется феррум-лек, ферковен, фербитол, жектофер. Всем больным показан комплекс витаминов - аскорбиновая, фолевая, никотиновая кислоты, витамины группы В, К, ретинол, витамин Д.

Базовыми препаратами при лечении НЯК являются салицилаты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту, стероидные гормоны и цитостатики. Из салицилатов наиболее часто используются сульфасалазин, салазопиридазин, салазадиметоксин. Эти препараты представляют собой азосоединения сульфаперидина с салициловой кислотой. Их терапевтический эффект связывают с подавлением простогландин - синтетазы, приводящий к повышенному образованию простогландинов. Препараты выпускаются в таблетках, суппозиториях в виде микроклизм. Последними исследованиями установлено, что эффективное действие препаратов связано с 5 - аминосалициловой кислотой (5-АСК), тогда как сульфопиридиновая группа вызывает побочные действия, такие как панкреатит, лейкопения, гепатоз, аллергические реакции и др.

В настоящее время все большее распространение получают препараты, содержащие только 5-АСК - салофальк, салозинал, пентаса, олсалазин, клаверсал, белсалазид (в США все препараты, содержащие 5-АСК, объединены под названием «месалазин») Они также выпускаются в виде таблеток, покрытых специальной оболочкой, свечей и микроклизм, Эти препараты эффективны в 75% случаев при легких и среднетяжелых формах НЯК. При тяжелом течении НЯК и при малоэффективности других медикаментозных средств рекомендуется использование стероидных гормонов - преднизолона, гидрокортизона, преднизона, урбазона, метипреда. Гормонотерапия проводится по определенной схеме. Так, преднизолон сначала назначается в ударных дозах по 60 мг два раза в день, внутривенно, с последующим постепенным снижением дозы. Гормоны можно применять внутрь, парентерально и ректально. При лечении резистентных форм НЯК, согласно литературным данным (Киркин Б.В.,1996), эффективным является использование цитостатиков (азатиоприн). Иммунодепрессивную терапию следует прекращать в случае возникновения опасности развития или генерализации инфекции. Антибиотики при лечении НЯК должны назначаться лишь при возникновении угрозы гнойно-септических осложнений, в период хирургического лечения и при применении больших доз гормонов. Их назначают в сочетании с нистатином, витаминами и антигистаминовыми препаратами. Антибиотики предпочтительно назначать парентерально. В комплекс лечения также должен входить метронидазол. Рекомендуется назначать препараты, стимулирующие регенерацию (солкосерил, метилурацил), антидиарейные средства (реасек, имодиум, белая глина, отвар коры дуба), при стойких запорах можно осторожно применять вазелиновое масло, семя льна, чернослив, изюм. Имеются сведения об эффективности энтеральной сорбции (напр., двуокиси кремния). Сорбенты связывают и выводят токсины, энтеротоксины, бактерии, вирусы и другие патологические раздражители. Последние литературные данные свидетельствуют об эффективности использования лазеротерапии, гипербарической оксигенации, плазмафореза, лимфосорбции. В комплексное лечение должны также входить препараты, снимающие чувство тревоги - транквилизаторы ( сибазон, седуксен, триосазин и др.). При дисбактериозе кишечника показано применение бактериофагов. Вопрос о целесообразности использования бактериальных препаратов нельзя считать решенным ввиду того, что имеются сходные антигенные группировки слизистой оболочки толстой кишки и различных энтеробактерий (в том числе Е . coli 0.14).

Министерством здравоохранения Российской федерации (№ 125 от 17.04.98 Г.) утверждены стандарты лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания:

Легкая форма: 1.Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю). 2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. 3.Сульфасалозин внутрь 2 г или месалазин (мезакол, салофальк и др.) 1 г в сутки длительно( в течение многих лет).

Среднетяжелая форма: 1.Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).2.Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. 3.Сульфосалозин внутрь 2 г или месазалин (мезакол, салофальк и др.) 1 г в сутки длительно ( в течении многих лет).

Тяжелая форма:1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней. 2.Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней. 3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и др.). 4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений. 5. Определяются показания к неотложной операции.

 

 

Хирургическое лечение. По сводным литературным данным, хирургическому лечению подвергается от 8 до 65% больных (Юхвидова Ж.М.,1969, Юдин И.Ю., 1976, Федоров В.Д.,1982, Балтайтис Ю.В.,1984, Bacon H., 1950, Aylett S.O.,1960, Goligher J., 1980., S.Gyde, 1982). Выделяют абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным относят - маллигнизацию, токсическую дилятацию, профузные неконтролируемые кровотечения, перфорацию, стойкие рубцовые стриктуры, потеря функции анального сфинктера, а также неэффективность настойчивого лечения острой атаки тяжелой формы НЯК в течении 7 - 10 дней. Относительными показаниями к оперативному лечению является - непрерывное течение заболевания, без тенденции к нормализации морфологического состояния толстой кишки, и при развитии системных внекишечных осложнений.

Хирургические операции, применяемые в настоящее время при НЯК, подразделяются на три группы:

1. Паллиативные (операции отключения)

2. Радикальные.

3. Восстановительно - реконструктивные.

К паллиативным операциям при НЯК относят наложение илеостомы. Операцию проводят по жизненным показаниям, когда высок риск проведения радикальной операции. Илеостома не купирует прогрессирование воспалительного процесса. Летальность после этой операции достигает 22% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В.,1984). Через 6 - 10 дней, после выведения больного из тяжелого состояния, показано радикальная операция.

Из радикальных операций наибольшее распространение получили субтотальная резекция толстого кишечника и тотальная резекция с формированием илеоанального анастомоза. (A.Aylet, 1971, J.Goligher, 1980, M. Stelzner ,1993). Ряд исследователей рекомендует проводить мукозэктомию прямой кишки (M.Ravitch, 1947) с целью профилактики развития рака в оставшейся культе прямой кишки.

Из реконструктивно - восстановительных операций наибольшее распространение получили формирование низких илеоректальных анастомозов. Однако. учитывая, что после таких операций развивается диарея, многие специалисты формирую из петель тонкого кишечника резервуары, которые уменьшают частоту стула ( Давыдян А.А., 1996, Балтайтис Ю.В.,1986, I.Utsunomiya, 1997).

Прогноз. Заключение о прогнозе заболевания нужно давать с осторожностью, так как заболевание может у каждого больного протекать по-разному. Исход НЯК зависит от возраста, начала заболевания, протяженности и степени поражения, остроты приступов, наличия осложнений и социальных условий. У больных. перенесших первые атаки заболевания без оперативного лечения, показатели смертности не намного отличаются от показателей в общей популяции.

 

Дата публикации:2014-01-23

Просмотров:798

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2018 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.