Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Коррекция гемодинамики

Терапия септического шока, как правило, требует значительного жидкостного обеспечения и применения вазоактивных и инотропных препаратов. Определение исходного состояния гемодинамики и тщательный последующий мониторинг совершенно необходимы.

Клинически септический шок проявляется вначале бурной гипертермической реакцией с ознобом, гиперемией кожи, тахикардией и стабильным артериальным давлением. Многим акушерам знакома эта фаза относительного благополучия, когда тёплые кожные покровы сочетаются с нормальными цифрами АД. Такую фазу называют тёплой нормотонией. Поэтому даже в фазу теплой нормотонии необходимо в первую очередь обеспечить адекватное введение жидкости. К сожалению, этот период нередко просматривается, т.к. он обычно бывает кратковременным.

Период тёплой нормотонии сменяется тёплой гипотонией, которая является первым свидетельством декомпенсации, возникшей в результате развития патологического процесса, а может быть и наших действий. Периферическое сопротивление сосудов снижено, кожные покровы теплые, а показатели АД продолжает снижаться, не смотря на проводимую инфузионную поддержку. Сердечный выброс начинает снижаться, чему способствует периферическая вазодилатация, уменьшение постнагрузки и развитие относительной гиповолемии. Один из ранних признаков шока в фазу тёплой нормотонии – тахипноэ и респираторный алкалоз.

Затем происходит периферическая вазоконстрикция, открывая фазу холодной гипотонии, которая приводит к необратимому шоку. Все, в конце концов, заканчивается синдромом малого выброса, гипоперфузией и артериальной гипотензией. Интересно, что меньшая выживаемость наблюдается у тех больных, у которых ранние проявления шока, т.е. фаза тёплой нормотонии, протекает длительно (более 24 часов).

Поздний шок характеризуется уже не только снижением сердечного выброса и сосудистым спазмом, но и снижением сократительных свойств миокарда левого желудочка. Артериальное давление остаётся безучастным к увеличению объёма циркулирующей крови. Быстрый рост ЦВД при стабильной артериальной гипотензии – признак снижения сократительных свойств миокарда. Острая гиповолемия при септическом шоке связана не только с расширением микроциркуляторного русла и секвестрацией крови, но и с транссудацией жидкости в различные полости, кишечную трубку, потерей её при рвоте и диарее.

Сначала жидкость может вводиться со скоростью 10 мл/мин в течение 15-20 мин, а затем в обычном темпе, соответственно показателям гемодинамики (данные ЦВД, АД), дыхания, темпа диуреза и т.д. Сразу же следует подумать о поддержании нормальной величины КОД плазмы, т.к. это в значительной степени должно предупредить ток жидкости в интерстиций. Оптимальное соотношение кристаллоидов и высокомолекулярных декстранов при интенсивной терапии септического шока должно быть 2:1.

Продолжаются споры о наиболее подходящем типе коллоидных растворов. Многие считают, что предпочтительнее использовать растворы человеческого альбумина. Он способен связывать различные анионы, катионы, лекарственные вещества, поддерживать должную буферную ёмкость и КОД плазмы, уничтожать свободные радикалы. Считается, что синтетические коллоидные растворы лишены этих преимуществ, хотя опубликованы сравнительные исследования, в которых не найдено различий в выживаемости, времени пребывания в палатах интенсивной терапии и тяжести больных при применении у них альбумина или синтетических коллоидных растворов (среди которых преимуществом пользовались препараты гидроксиэтилкрахмала).
Преимущество коллоидных растворов состоит в том, что при их использовании быстрее ликвидируется гиповолемия, а для поддержания нормальной преднагрузки кристаллоидами требуются большие объёмы инфузий.

Препаратом выбора для инфузионной поддержки у категории больных с сепсисом является гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Последний представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Средняя молекулярная масса составляет 200000 Д. Препараты ГЭК со средней молекулярной массой (около 200000 Д) и степенью замещения (около 0,5) были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», a препараты с высокой молекулярной массой (450000 - 480000 Д) и степенью замещения (0,6-0,8) – к фармакологической группе «Hetastarch».

Растворы ГЭК обнаруживают позитивные свойства, отсутствующие у любого другого из известных коллоидных плазмозамещающих растворов:

1. Предотвращение развития синдрома повышенной проницаемости капилляров. В отличие от растворов альбумина и желатина растворы ГЭК оказывают положительное действие при синдроме повышенной проницаемости капилляров, развивающемся при сепсисе, тяжелых травмах, ожогах, респираторном дистресс-синдроме взрослых и др. Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенках капилляров и снижать уровень поражений, связанных с высокой проницаемостью капилляров.

2. Модуляция действия циркулирующих адгезивных молекул. При системных воспалительных процессах происходит дополнительная экспрессия эндотелиальных адгезивных молекул, способных вызывать вторичные повреждения тканей. Адгезивные молекулы могут связываться с нейтрофилами, эндотелиоцитами или свободно циркулировать с кровью. Они служат достоверными маркерами воспаления, а также активации и повреждения эндотелиальных клеток. В отличие от введения растворов альбумина, введение растворов ГЭК больным снижает количество циркулирующих адгезивных молекул.

3. Активация системы комплемента. Показано, что некоторые коллоидные плазмозамещающие растворы (декстран, желатин) значительно усиливает феномен активации системы комплемента, что весьма важно в формировании патогенеза сепсиса. Препараты ГЭК не усиливают и не вызывают значимой активации системы комплемента.

На практике закон Франка-Старлинга работает далеко не всегда. Очень часто инфузионная терапия и увеличение венозного возврата не улучшает сердечный выброс, потому что правый желудочек испытывает дополнительные трудности: увеличение внутрижелудочкового давления, перерастяжение его стенок и ухудшение коронарного кровотока. Иногда это вызывает сначала асинхронную работу, а затем и сочетанную депрессию левых и правых отделов сердца.

Дата публикации:2012-10-12

Просмотров:1605

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2020 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.