Разделы

Авто
Бизнес
Болезни
Дом
Защита
Здоровье
Интернет
Компьютеры
Медицина
Науки
Обучение
Общество
Питание
Политика
Производство
Промышленность
Спорт
Техника
Экономика

Гемосорбция

Перспективным методом в лечении эндогенной и, в частности, экзогенной интоксикации является гемосорбция, позволяющая быстро удалить из организма большое количество токсических веществ и тем самым разорвать порочный круг патологических реакций, обусловленных интоксикацией, что делает её проведение абсолютно необходимым при многих реаниматологических ситуациях у самого тяжёлого контингента больных. На фоне комплексной интенсивной терапии за 1-2 сеанса гемосорбции можно значительно снизить уровень эндотоксемии за счет сорбции полипептидов средней молекулярной массы. Снижение эндотоксикоза позволяет более качественно провести корригирующую терапию и улучшить функциональное состояние основных жизненно важных органов и систем.

В иностранной литературе экстракорпоральную перфузию крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами с целью элиминации из неё токсических метаболитов эндогенной или экзогенной природы принято обозначать термином «гемоперфузия». Поскольку в основе депурации крови при гемоперфузии лежат сорбционные процессы (адсорбция и абсорбция), этот вид детоксикационной терапии в России называют гемосорбцией. Этот термин достаточно полно выражает существо используемого метода.

Сорбционная способность основана на физико-химических свойствах гранулированных сорбентов и определяется главным образом пористой структурой, размерами и формой гранул. Выделяют микропоры радиусом менее 1,5 нм, удерживающие мелкие молекулы газов; мезопоры радиусом 100-200 нм, где происходит фиксация большинства сорбируемых метаболитов и наиболее крупные - макропоры радиусом более 200 нм, обладающие малой сорбционной активностью и служат как транспортные каналы, по которым сорбируемое вещество проникает к микро- и мезопорам.

Фиксация химических соединений на сорбенте (адсорбция) достаточно сложный процесс, который обусловлен силами межмолекулярного диполь дипольного взаимодействия, а также водородными ионами при хелатных связях. Отсюда очень важное значение для степени адсорбции того или иного метаболита составляет его поляризуемость и геометрическая характеристика.

Имея гидрофобную поверхность, активированный уголь обладает малым сродством к молекулам воды. Поэтому степень адсорбции гидрофобных молекул гораздо выше, чем гидрофильных. Активированные угли извлекают из растворов большое количество биологически активных веществ и метаболитов: азотистые основания (креатинин, мочевая кислота, фенолы, меркаптан), гормоны, триглецириды, нейромедиаторы, жирные кислоты, бактерии, эндотоксины и пр. Список экзогенных веществ, по данным литературы, также чрезвычайно обширен.

Специальным требованием к медицинским сорбентам является характеристика их гемосовместимости. Простое подключение экстракорпорального контура к организму человека влияет на состав форменных элементов крови. В большей степени повреждаются тромбоциты, активируется комплемент, образуются лейкоцитарные агрегаты в паренхиматозных органах по окончании гемоперфузии. Большинство авторов объясняют подобные проявления прямым повреждающим или травмирующим действием элементов экстракорпорального контура. В этот же период были получены данные, свидетельствующие о том, что проведение гемосорбции вызывает значительную эмболизацию организма микрочастицами угля от 3 до 35 мкм, которые были обнаружены в ткани лёгких, селезёнке и почках.

По сравнению с гемодиализом, при помощи которого можно удалить из организма низкомолекулярные и водорастворимые соединения типа мочевины и креатинина, гемосорбция даёт возможность удалить из крови вещества, имеющие и среднемолекулярные размеры, обладающие высокой токсичностью, а также вещества микробной природы. По эффективности детоксикации 1 ч гемосорбции равен 6 ч проведения гемодиализа и 24 ч  перитонеального диализа.

Преимущества гемосорбции перед другими экстракорпоральными методами детоксикации:

  • высокая скорость детоксикации, что позволяет значительно сократить время пребывания токсического вещества в организме;
  • возможность эффективно использовать при отравлении веществами низкомолекулярной и среднемолекулярной массы, обладающие высокой токсичностью, а также веществами микробной природы;

3) возможность сочетанного применения гемосорбции с другими методами детоксикации.

В настоящее время гемосорбция нашла широкое применение в клинических условиях. Расширились показания для её применения. Этот метод экстракорпоральной детоксикации успешно применяют при лечении больных с экзогенными отравлениями, почечной и печёночной недостаточностью, аутоиммунными и аллергическими заболеваниями, хирургических больных с тяжёлыми эндотоксикозами. Широкое внедрение гемосорбции в практику лечения заболеваний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией, остро ставит вопрос о повышении безопасности этой операции.

Ограничения показаний к проведению гемосорбции  связаны с ее неблагоприятным воздействием на гемодинамику за счёт уменьшения периферического сосудистого тонуса вследствие удлинения петли большого круга кровообращения экстракорпоральным контуром, поступления в кровь вазоактивных соединений и разрушения на сорбенте форменных элементов крови, сорбции биологически – активных веществ, кровотечением или опасностью его развития, возможности возникновения специфических для гемосорбции осложнений и т.д. К отрицательным свойствам гемосорбции следует отнести недостаточную селективность по отношению к токсинам и другими вредным метаболитам. По мнению зарубежных исследователей, это – основное препятствие к применению гемосорбции в их клиниках.

Критические состояния всегда сопровождаются гемодинамическими расстройствами, которые до сих пор некоторыми авторами считаются противопоказаниями для гемосорбции.

В клинической практике группа учёных во главе с Yatzidis гемосорбцию проводили при острых отравлениях барбитуратами. Концентрация барбитуратов в крови больных снизилась в 3 раза, что сопровождалось выраженным клиническим эффектом – больные пришли в сознание. Впоследствие, используя гемоперфузию на активированном угле у больных с хронической почечной недостаточностью, Yatzidis доказал, что происходит поглощение из крови креатинина, мочевой кислоты, индикана, фенольных соединений, гуанидиновых оснований и органических кислот.

В России исследования по гемосорбции начаты в 1970-1971 гг под руководством академика Ю.М. Лопухина, который обосновал подходы к проведению гемосорбции у больных с гнойно-септической патологией. Первая ГС в нашей стране проведена 6 сентября 1970 г. На Украине в институте общей и неорганической химии были синтезированы и внедрены в практику первые азотсодержащие углеродные гемосорбенты серии СКН, СУГС, СКТ и первые аппараты и устройства для проведения гемосорбции.

Метод гемосорбция предусматривает создание экстракорпорального контура. Забор крови из организма осуществляется из артерии или вены с помощью перистальтического насоса, возврат – в центральные или периферические вены. При этом часто используется шунт Скрибнера для обеспечения достаточного дебита крови в контур и повторяемость процедур гемосорбции у больного. В практике интенсивной терапии наиболее удобно использовать катетеризацию двух центральных вен, ввиду быстроты исполнения и максимальной простоты реализации.

Режим проведения гемосорбции достаточно важный аспект её применения. Так, например, при отравлениях некоторыми ядами и токсинами, большой объём распространения ядов требует использования больших скоростей перфузии (до 200 мл/мин) и большеобьёмных перфузий от 2 до 5 объёма циркулирующей крови больного. Самый характерный пример – отравление трициклическими антидепрессантами, многие авторы указывают на то, что эффективность достигается лишь значительным увеличением скоростей и объёмов гемоперфузии.

Использование больших скоростей перфузии ведёт к значительной травматизации форменных элементов крови, ухудшается кинетика процессов адсорбции, повышается уровень насосного гемолиза. В ряде работ последних лет было показано, что применение малоскоростных и малообьёмных режимов перфузии является обязательным условием реализации гемосорбции у больных с хирургическими эндотоксикозами, критическими состояниями и полиорганной недостаточностью.

Основной детоксикационный эффект гемосорбции связывают с сорбцией среднемолекулярных токсинов из быстро обменивающегося пула организма. Адсорбция средних молекул ведет к десупрессии клеточного иммунитета при использовании гемосорбции. Доказаны иммуномоделирующие свойства гемосорбции на фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов.

Условно можно выделить 4 клинико-физиологических этапа при реализации процедуры гемосорбция:

  1. предгемосорбционная подготовка продолжительностью 120-180 мин, заключающаяся в интенсивной трансфузионно-инфузионной терапии с целью стабилизации гемодинамических параметров, коррекции электролитного и кислотно-щелочного равновесия и сбора контура и обработки сорбента.
  2. Стрессовый, продолжительностью 20-40 мин, который регистрируется с момента подключения экстракорпорального контура системы к больному. Отрицательными проявлениями этого этапа являются адсорбция гормонов, электролитов, белков и других гомеостатически важных компонентов из крови больного. На этом этапе за счет сорбции факторов гемостаза и активации процессов тромбообразования, на колонке наблюдается эффект спекания «шихты» в колонке, вплоть до прекращения гемоперфузии. Тромбоз колонки составляет 3-5 % и может быть частичным или полным. Частичный тромбоз колонки – когда после удаления сгустка возможно продолжение гемоперфузии, полный тромбоз – когда невозможно продолжить гемоперфузию через колонку с сорбентом. Причиной тромбоза считается недостаточная гепаринизация.
  3. Этап гемосорбции, продолжительностью 40-60 мин гемоперфузии, заканчивается прекращением контакта крови больного с сорбентом. Этот этап гемосорбции в конечном итоге характеризуется адаптационными процессами в организме, в частности увеличивается сердечный выброс, уменьшается периферическое сопротивление, стабилизируется уровень форменных элементов крови, концентрация фибриногена. Возможные ознобы в этот период перфузии являются следствием иммунологических реакций, обусловленных «смывом» денатурированных белков с поверхности сорбента и другими многокомпонентными физиологическими процессами.
  4. постсорбционный, ограниченный интервалом 24-48 ч после процедуры гемосорбция. На этом этапе возможно проявление геморрагических осложнений, нарастание анемии и электролитных расстройств. Основные причины геморрагических осложнений связаны  с адсорбцией  факторов гомеостаза в процессе гемосорбции и с введением больших доз гепарина (500 ЕД/кг массы тела) с целью предупреждения агрегации эритроцитов на сорбенте.

С целью уменьшения негативного побочного воздействия метода экстракорпоральной детоксикации (необходимость гепаринизации, гемодинамические сдвиги, аллергические реакции, травматизация форменных элементов крови и др.) и повышения её эффективности, в последнее время наметилась тенденция к дифференцированному и сочетанному использованию.

Этиоспецифический эффект методов искусственной детоксикации может быть увеличен при сочетанном их применении, когда тотальный клиренс токсичного вещества возрастает соответственно влиянию каждого из одновременно или последовательно применяемых способов детоксикации.
Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса мероприятий интенсивной терапии по профилактике и лечению основных патологических синдромов острых отравлений.

Дата публикации:2012-10-13

Просмотров:3662

Вернуться в оглавление:

Комментария пока нет...


Имя* (по-русски):
Почта* (e-mail):Не публикуется
Ответить (до 1000 символов):







 

2012-2017 lekcion.ru. За поставленную ссылку спасибо.